病例資料：

患者男，55歲，體重70kg。
主訴:鼻塞10余年，右側(cè)頭面部疼痛4天。
現(xiàn)病史:患者于10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈雙側(cè)交替性，偶有流膿涕，偶有鼻癢噴嚏，伴嗅覺(jué)減退，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)鼻出血，無(wú)眼脹，患者未予特殊治療；4天前患者自訴右側(cè)頭面部疼痛，伴右眼脹，右側(cè)牙痛，口服止痛藥治療，效果欠佳。今來(lái)我院門(mén)診，以"鼻腔鼻竇新生物（右）"收入院。發(fā)病來(lái)，患者精神、食欲、體力、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:有高血壓病史10余年，最高血壓220/110mmHg，現(xiàn)口服得高寧（10mgbid）降壓治療；有肌營(yíng)養(yǎng)不良病史30余年；2014年在我院行結(jié)腸鏡腸息肉微創(chuàng)切除術(shù)；否認(rèn)藥敏史

體檢：體溫：36.5℃,脈搏:80次/分,呼吸:20次/分,血壓:198/107mmHg，神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。胸廓無(wú)畸形，雙肺清，無(wú)啰音；心率80次/分，心律齊，無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱上肢活動(dòng)正常，雙下肢癱瘓。生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查：右側(cè)鼻腔粘膜腫脹，可見(jiàn)新生物充滿，右側(cè)鼻道可見(jiàn)膿涕，鼻中隔稍偏曲。

門(mén)診資料:2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。

初步診斷:1.鼻腔新生物（右），2.慢性鼻竇炎3.高血壓病，3級(jí)極高危組，4.肌營(yíng)養(yǎng)不良（遠(yuǎn)端型）。

診斷依據(jù):

1、鼻塞10余年，右側(cè)頭面部疼痛4天；
2、既往有高血壓及肌營(yíng)養(yǎng)不良病史；
3、查體：Bp198/107mmHg，右側(cè)鼻腔粘膜腫脹，可見(jiàn)新生物充滿，右側(cè)鼻道可見(jiàn)膿涕，鼻中隔稍偏曲；
4、2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。

鑒別診斷:鼻腔乳頭狀瘤患者鼻塞，可伴出血，檢查可見(jiàn)鼻腔乳頭狀新生物，病檢可確診。

診療計(jì)劃:

1、耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理；抗炎對(duì)癥治療；
2、完善輔助檢查，確定是否合并其他疾?。貉Ｒ?guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖、胸片、鼻竇CT等；
3、擇期手術(shù)。

患者入院,后耳鼻喉科和麻醉科聯(lián)系，麻醉科參與圍術(shù)期治療。術(shù)前第一次訪視患者：患者坐輪椅上，雙下肢癱瘓，肌力0級(jí)，肌張力減低（省級(jí)醫(yī)院確診為肌營(yíng)養(yǎng)不良）。高血壓病史10余年，口服硝苯地平緩釋片降壓，降壓效果欠佳，血鉀低，2018-10-29我院顱腦CT示：右側(cè)額葉及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死；副鼻竇炎癥，不排除息肉樣變可能。X線示雙肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變；心電圖示竇性心律，右室傳導(dǎo)延遲，左室肥大，ST-T改變。心臟彩超示左室舒張功能減低，血管彩超示雙頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊，雙下肢深靜脈血流通暢。血生化示甘油三酯2.94mmol/L，高密度脂蛋白0.69mmol/L，載脂蛋白A0.92g/L。

與患者及家屬溝通后，麻醉科建議：1，做冠脈CTA或冠造。2，補(bǔ)鉀后復(fù)查，繼續(xù)降壓治療。孝感市中心醫(yī)院行冠脈CTA檢查，示冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈前降支及對(duì)角支近段混合斑塊伴管腔狹窄小于50%，右冠狀動(dòng)脈中段鈣化斑塊，心肌未見(jiàn)異常灌注?；颊邚?fù)查血鉀正常。
送手術(shù)通知單后，麻醉科繼續(xù)會(huì)診，參與到圍術(shù)期治療中。

劃重點(diǎn)：
1，老年男性，高血壓，腔梗，肌營(yíng)養(yǎng)不良（遠(yuǎn)端型），雙下肢癱瘓，目前入院擬在全麻下行鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)+鼻竇開(kāi)放術(shù)；
2，麻醉面臨的風(fēng)險(xiǎn)值不僅僅在于心血管方面，更大的風(fēng)險(xiǎn)值在進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良此癥，但是患者、家屬及主刀醫(yī)生對(duì)此不明確；
術(shù)前談話：
1，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是指一組以進(jìn)行性加重的肌無(wú)力和支配運(yùn)動(dòng)的肌肉變性為特征的遺傳性疾病群，是由位于X染色體上隱性致病基因控制的一種遺傳病。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥包括先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、其他BECKER型MD等多種類(lèi)型。部分肌營(yíng)養(yǎng)不良癥會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受損甚至癱瘓。男性要明顯多于女性。該患者是遠(yuǎn)端型，為常染色體顯性或隱性遺傳。表現(xiàn)為進(jìn)行性遠(yuǎn)端小肌肉萎縮，逐步向近端發(fā)展，進(jìn)展緩慢，不影響壽命。
2，高血壓為高血壓病3級(jí)極高危組，麻醉誘導(dǎo)維持及拔管均有可能發(fā)生心律失常等不良事件。
3，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是惡性高熱的一個(gè)危險(xiǎn)因素，惡性高熱（MH）是在全麻過(guò)程中或全麻之后急性發(fā)作的可危及生命的綜合癥候群。遺傳傾向和一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)因素是MH發(fā)生的必要條件。所有吸入性麻醉劑和去極化肌松劑均為MH的誘發(fā)因素。MH的典型表現(xiàn)為高熱和骨骼肌代謝亢進(jìn)。MH一旦發(fā)生幾乎無(wú)解，需要特效藥丹曲林（dantrolene），國(guó)內(nèi)擁有此藥的醫(yī)院屈指可數(shù)。
4，該手術(shù)可以實(shí)施全身麻醉或者局部麻醉。必要時(shí)可局麻加強(qiáng)化麻醉。
患者及家屬管床醫(yī)生商議后一致決定實(shí)施局部麻醉。術(shù)中麻醉科行常規(guī)監(jiān)護(hù)。

手術(shù)記錄如下：
手術(shù)起止時(shí)間：2018.11.0908:45-10:00
術(shù)中診斷:1.鼻腔新生物（右）2.慢性鼻竇炎3.高血壓病3級(jí)極高危組4.肌營(yíng)養(yǎng)不良
手術(shù)方式:鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)+鼻竇開(kāi)放術(shù)

麻醉方式:局麻
手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):1%丁卡因與鹽酸羥甲唑啉混合液行右側(cè)鼻腔表面麻醉十分鐘，1%利多卡因做右側(cè)鼻腔外側(cè)壁粘膜及中鼻甲粘膜浸潤(rùn)麻醉。檢查見(jiàn)右側(cè)中鼻道有灰白色半透明新生物。切除右側(cè)鼻腔新生物，切除左側(cè)中鼻甲息肉，開(kāi)放右側(cè)鼻竇，清理竇內(nèi)積膿；填塞右側(cè)鼻腔。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，出血少，患者安返病房。標(biāo)本已送檢。
術(shù)后處理措施:予以抗炎、止血、補(bǔ)液等治療。
術(shù)后注意觀察事項(xiàng):觀察雙側(cè)鼻腔出血情況。
術(shù)后麻醉科隨訪：患者訴右側(cè)鼻腔腫痛，稍頭痛、頭暈，伴溢淚，伴低熱，未訴其他特殊不適。繼續(xù)抗炎、止血治療，自服降壓藥控制血壓。
患者術(shù)后恢復(fù)良好，治愈后出院。囑不適隨診。
此患者從入院起，麻醉科主動(dòng)參與到該患者診療中，并給出意見(jiàn)與建議，與患者、家屬和主刀醫(yī)生進(jìn)行良好有效溝通，用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解疑答惑，并給出最適合患者的麻醉方案。
事實(shí)上早在2016年，熊利澤就呼吁麻醉科更名為圍術(shù)期學(xué)科，熊教授認(rèn)為麻醉學(xué)科就是要做到保障圍術(shù)期安全，減少麻醉對(duì)手術(shù)患者造成的長(zhǎng)期影響，并積極參與到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的臨床實(shí)踐中。這就要求麻醉工作者，不能做被動(dòng)的麻醉師，要做主動(dòng)的麻醉醫(yī)生。麻醉師給人的印象只提供麻醉，保證“安全”，術(shù)后送回病房就完事。而麻醉醫(yī)生則水平更高，不但提供麻醉，保證手術(shù)“安全”，還會(huì)診斷與治療，關(guān)注術(shù)后康復(fù)。
熊利澤說(shuō)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，麻醉學(xué)已經(jīng)融入圍術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。而在我國(guó)，麻醉專(zhuān)業(yè)已錯(cuò)過(guò)太多的發(fā)展機(jī)會(huì)，不能再等待、擔(dān)心及觀望，要積極參與包括快速康復(fù)外科在內(nèi)的、旨在改善病人預(yù)后的醫(yī)療實(shí)踐和探索中。他鼓勵(lì)全國(guó)麻醉同道：麻醉醫(yī)生要勇于成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者！
河南省人民醫(yī)院在今年11月12日正式將麻醉科更名為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，這意味著麻醉界又出現(xiàn)一新的里程碑，麻醉工作者將要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診療、護(hù)理、康復(fù)、重癥、科研及疼痛管理全打通，服務(wù)范圍拓展，與各科室聯(lián)系更緊密;更多麻醉醫(yī)生從幕后走向前臺(tái)，與手術(shù)患者進(jìn)行溝通交流、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，為患者健康提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。