新生兒和低體重新生兒麻醉指南臨床解讀
2018-12-03 06:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張芃
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 中國(guó)計(jì)劃生育全面放開(kāi)，基于中國(guó)的14億的人口基數(shù)，預(yù)示著將會(huì)有大量新生兒出生，新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的健康問(wèn)題也是受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，由于新生兒生理發(fā)育尚不成熟，新生兒對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高，新生兒畸形的概率不斷增加，從而制定有效的手術(shù)麻醉管理指南很有必要。
新生兒是指產(chǎn)后28天內(nèi)的小兒，孕齡＜37周出生者為早產(chǎn)兒，孕齡＞42周者為過(guò)期產(chǎn)兒，介于之間的為足月兒。低體重新生兒（LBW）指出生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g的新生兒[1]。中國(guó)計(jì)劃生育全面放開(kāi)，基于中國(guó)的14億的人口基數(shù)，預(yù)示著將會(huì)有大量新生兒出生，新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的健康問(wèn)題也是受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，由于新生兒生理發(fā)育尚不成熟，新生兒對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高，新生兒畸形的概率不斷增加，從而制定有效的手術(shù)麻醉管理指南很有必要。
一、該指南針對(duì)中國(guó)新生兒人群制定而成，在臨床上也更適用于中國(guó)的新生兒。新生兒期與麻醉相關(guān)常見(jiàn)疾病的病理生理特點(diǎn)。新生兒常會(huì)出現(xiàn)：呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、胎糞吸入性綜合征、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食管反流、黃疸、低糖血癥、低鈣血癥、腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病[1]。
二、麻醉前準(zhǔn)備：對(duì)于新生兒需要在出生時(shí)行Apgar評(píng)分判斷窒息情況，因此臨床上通過(guò)Apgar評(píng)分和分娩史、家族史和孕婦用藥史回顧可以幫助評(píng)估此患者出現(xiàn)新生兒異常的可能性大小。同時(shí)需要進(jìn)行血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、心電圖檢查等，臨床入院時(shí)基本都可以覆蓋。臨床一般采用術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，指南中提到術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，最遲不能低于2小時(shí)[2]。術(shù)前給予凝血因子維生素K110mg。并且需要保持室內(nèi)溫度26℃～30℃，可以維持新生兒體溫，防止低體溫致死的發(fā)生。由于新生兒的特殊性，其配合的效果較差，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)于新生兒應(yīng)該常規(guī)備血以及在術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，達(dá)到內(nèi)環(huán)境到最佳狀態(tài)再行手術(shù)[3]。
三、麻醉方法：在臨床上采用麻醉方法依據(jù)手術(shù)部位、時(shí)間及患兒情況而定。廣州的大多數(shù)醫(yī)院主要采用骶管麻醉和全麻配合使用較多，因?yàn)榇藭r(shí)可以規(guī)避很多風(fēng)險(xiǎn)，并且可以很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。選用麻藥主要為安全性高的利多卡因或羅哌卡因，利多卡因6～8mg/kg，濃度：新生兒0.5%～0.6%，低體重新生兒0.25%～0.5%；羅哌卡因1～2mg/kg，利多卡因因?yàn)楦弊饔幂^小[4]，被臨床應(yīng)用較多。主要的麻醉方式在氣管內(nèi)插管全麻的基礎(chǔ)上配合相關(guān)的其他麻醉方法，綜合效果在臨床上較好，吸入麻醉藥七氟烷配合氯胺酮、芬太尼使用。麻醉誘導(dǎo)是成功的很關(guān)鍵因素，臨床上很多新生兒因血管問(wèn)題，未行靜脈通路，通常采用吸入誘導(dǎo)麻醉，七氟烷因?qū)獾罁p傷小應(yīng)用最廣。靜脈麻醉誘導(dǎo)往往在吸入麻醉誘導(dǎo)無(wú)效時(shí)，建立靜脈通路時(shí)使用。麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)中可以連續(xù)輸注瑞芬太尼。任何麻醉都應(yīng)該術(shù)中維持SpO2在93%～96%以上。術(shù)中的通氣循環(huán)式帶活瓣回路常被用作術(shù)中的通氣裝置。建議采用肺保護(hù)通氣策略，氣道峰壓（PIP）14～18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）始于4～5cmH2O，吸呼比1:1.5。麻醉后必須要監(jiān)測(cè)24小時(shí)以上，至少監(jiān)測(cè)24小時(shí)，因?yàn)楸旧砺樽頃?huì)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中在術(shù)后通常保留氣管導(dǎo)管回新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療，在自主呼吸頻率和深度及PETCO2水平均達(dá)到或接近正常時(shí)，才考慮予以拔管，否則會(huì)引起肺不張的發(fā)生[5]。
四、麻醉期間監(jiān)測(cè)及麻醉期間的輸液、輸血：在臨床大部分患兒行手術(shù)多數(shù)都是重癥患兒，需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血?dú)獾?，特別當(dāng)面早產(chǎn)兒越來(lái)越多的情況下，因早產(chǎn)兒壓力感受器反映較為遲鈍，麻醉期間如脈搏慢于100/min，應(yīng)注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)積極予以糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)[4]。新生兒輸液是根據(jù)按體重等給藥的，可使用輸液泵控制輸注液體量，術(shù)中特別注意要進(jìn)行去鉀維持液，術(shù)中需要備好2.5%葡萄糖，若新生兒術(shù)中出血較多術(shù)中失血超過(guò)血容量的10%及血細(xì)胞比容小于30%時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞[2]。
五、麻醉后并發(fā)癥及處理：臨床上最常見(jiàn)出現(xiàn)短時(shí)間的呼吸暫停，多在術(shù)后2h內(nèi)發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心肺功能的監(jiān)測(cè)，直至術(shù)后12h～24h。由于麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)存在不同程度的抑制作用，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征[5]。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中國(guó)新生兒學(xué)組，新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2017 版）。
[2] .Hassid S, Nicaise C, Michel F, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth 2007 ;17(11):1053-8.
[3] Thomas J. Reducing the risk in neonatal anesthesia.Paediatr Anaesth 2014;24(1):106-13.
[4] Lakkundi A, Wright I, de Waal K. Transitional hemodynamics in preterm infants with respiratory management strategy directed at avoidance of mechanical ventilation. Early Hum Dev 2014;90(8):409-12.
[5] .Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723-1729
一、該指南針對(duì)中國(guó)新生兒人群制定而成，在臨床上也更適用于中國(guó)的新生兒。新生兒期與麻醉相關(guān)常見(jiàn)疾病的病理生理特點(diǎn)。新生兒常會(huì)出現(xiàn)：呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、胎糞吸入性綜合征、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食管反流、黃疸、低糖血癥、低鈣血癥、腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病[1]。
二、麻醉前準(zhǔn)備：對(duì)于新生兒需要在出生時(shí)行Apgar評(píng)分判斷窒息情況，因此臨床上通過(guò)Apgar評(píng)分和分娩史、家族史和孕婦用藥史回顧可以幫助評(píng)估此患者出現(xiàn)新生兒異常的可能性大小。同時(shí)需要進(jìn)行血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、心電圖檢查等，臨床入院時(shí)基本都可以覆蓋。臨床一般采用術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，指南中提到術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，最遲不能低于2小時(shí)[2]。術(shù)前給予凝血因子維生素K110mg。并且需要保持室內(nèi)溫度26℃～30℃，可以維持新生兒體溫，防止低體溫致死的發(fā)生。由于新生兒的特殊性，其配合的效果較差，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)于新生兒應(yīng)該常規(guī)備血以及在術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，達(dá)到內(nèi)環(huán)境到最佳狀態(tài)再行手術(shù)[3]。
三、麻醉方法：在臨床上采用麻醉方法依據(jù)手術(shù)部位、時(shí)間及患兒情況而定。廣州的大多數(shù)醫(yī)院主要采用骶管麻醉和全麻配合使用較多，因?yàn)榇藭r(shí)可以規(guī)避很多風(fēng)險(xiǎn)，并且可以很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。選用麻藥主要為安全性高的利多卡因或羅哌卡因，利多卡因6～8mg/kg，濃度：新生兒0.5%～0.6%，低體重新生兒0.25%～0.5%；羅哌卡因1～2mg/kg，利多卡因因?yàn)楦弊饔幂^小[4]，被臨床應(yīng)用較多。主要的麻醉方式在氣管內(nèi)插管全麻的基礎(chǔ)上配合相關(guān)的其他麻醉方法，綜合效果在臨床上較好，吸入麻醉藥七氟烷配合氯胺酮、芬太尼使用。麻醉誘導(dǎo)是成功的很關(guān)鍵因素，臨床上很多新生兒因血管問(wèn)題，未行靜脈通路，通常采用吸入誘導(dǎo)麻醉，七氟烷因?qū)獾罁p傷小應(yīng)用最廣。靜脈麻醉誘導(dǎo)往往在吸入麻醉誘導(dǎo)無(wú)效時(shí)，建立靜脈通路時(shí)使用。麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)中可以連續(xù)輸注瑞芬太尼。任何麻醉都應(yīng)該術(shù)中維持SpO2在93%～96%以上。術(shù)中的通氣循環(huán)式帶活瓣回路常被用作術(shù)中的通氣裝置。建議采用肺保護(hù)通氣策略，氣道峰壓（PIP）14～18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）始于4～5cmH2O，吸呼比1:1.5。麻醉后必須要監(jiān)測(cè)24小時(shí)以上，至少監(jiān)測(cè)24小時(shí)，因?yàn)楸旧砺樽頃?huì)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中在術(shù)后通常保留氣管導(dǎo)管回新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療，在自主呼吸頻率和深度及PETCO2水平均達(dá)到或接近正常時(shí)，才考慮予以拔管，否則會(huì)引起肺不張的發(fā)生[5]。
四、麻醉期間監(jiān)測(cè)及麻醉期間的輸液、輸血：在臨床大部分患兒行手術(shù)多數(shù)都是重癥患兒，需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血?dú)獾?，特別當(dāng)面早產(chǎn)兒越來(lái)越多的情況下，因早產(chǎn)兒壓力感受器反映較為遲鈍，麻醉期間如脈搏慢于100/min，應(yīng)注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)積極予以糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)[4]。新生兒輸液是根據(jù)按體重等給藥的，可使用輸液泵控制輸注液體量，術(shù)中特別注意要進(jìn)行去鉀維持液，術(shù)中需要備好2.5%葡萄糖，若新生兒術(shù)中出血較多術(shù)中失血超過(guò)血容量的10%及血細(xì)胞比容小于30%時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞[2]。
五、麻醉后并發(fā)癥及處理：臨床上最常見(jiàn)出現(xiàn)短時(shí)間的呼吸暫停，多在術(shù)后2h內(nèi)發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心肺功能的監(jiān)測(cè)，直至術(shù)后12h～24h。由于麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)存在不同程度的抑制作用，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征[5]。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中國(guó)新生兒學(xué)組，新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2017 版）。
[2] .Hassid S, Nicaise C, Michel F, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth 2007 ;17(11):1053-8.
[3] Thomas J. Reducing the risk in neonatal anesthesia.Paediatr Anaesth 2014;24(1):106-13.
[4] Lakkundi A, Wright I, de Waal K. Transitional hemodynamics in preterm infants with respiratory management strategy directed at avoidance of mechanical ventilation. Early Hum Dev 2014;90(8):409-12.
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