十二指腸和胰腺的損傷相對(duì)較少，占所有創(chuàng)傷性腹部損傷的約3％至5％。胰腺和十二指腸損傷的診斷和治療可能具有挑戰(zhàn)性。這些器官的腹膜后位置使得腹內(nèi)損傷典型的體征和癥狀不太明顯，它們常常伴有損傷，并且它們具有高并發(fā)癥和死亡率。雖然胰腺和十二指腸的大多數(shù)損傷是低級(jí)別的，并且可以用的手術(shù)干預(yù)來(lái)控制，但是復(fù)雜的損傷需要及時(shí)的將胰腺和/或十二指腸切除和重建。

十二指腸的大小約為20厘米，由四段組成。第一部分是橫向定向的，從幽門開(kāi)始并且在上部的膽總管和下部的胃十二指腸動(dòng)脈處結(jié)束。第二部分在Vater的壺腹下方延伸，第三部分橫向于腸系膜上動(dòng)脈和靜脈延伸，第四部分延伸至十二指腸從腹膜后出現(xiàn)已在第二部分的左邊緣處連接空腸的點(diǎn)。

胰腺是位于腹膜后第二腰椎水平的復(fù)合外分泌腺和內(nèi)分泌腺。外分泌胰腺分泌物由酶，水，電解質(zhì)和碳酸氫鹽組成，它們通過(guò)Wirsung的胰管輸送到十二指腸并有助于消化。胰島素，胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素分別由朗格漢斯島，A細(xì)胞和D細(xì)胞分泌。

創(chuàng)傷診斷

鈍性或穿透性損傷患者的初始復(fù)蘇，診斷和治療于由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)建立的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）計(jì)劃的協(xié)議。在急性創(chuàng)傷的情況下，許多患者由于精神狀態(tài)改變（例如，神經(jīng)損傷，中毒）或因?yàn)樗麄?*管和鎮(zhèn)靜而無(wú)法將他們的癥狀或病史聯(lián)系起來(lái)。應(yīng)盡一切努力通過(guò)聯(lián)系患者的初級(jí)保健醫(yī)生或家庭成員來(lái)確定已存在的醫(yī)療狀況。應(yīng)確定是否存在需要抗血小板或抗凝治療的重要醫(yī)學(xué)合并癥和醫(yī)療條件。

臨床診斷

病和體格檢查對(duì)于診斷的作用是不具有特異性的，對(duì)于檢測(cè)十二指腸損傷或胰腺損傷不可靠。任何導(dǎo)致中腹部受傷或壓傷的鈍傷機(jī)制的歷史都會(huì)引起對(duì)十二指腸或胰腺損傷的懷疑。十二指腸或胰腺損傷的診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，通常是腹部的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或剖腹探查術(shù)

以下臨床癥狀和體征可能提示未確診的十二指腸損傷或胰腺損傷。

增加腹痛，增加腹部壓痛，持續(xù)性嘔吐或無(wú)法忍受口服飲食，原因不明的低血壓，增加白細(xì)胞增多，增加淀粉酶，近端小腸梗阻，腹部敗血癥。

血清淀粉酶和脂肪酶等實(shí)驗(yàn)室研究通常作為常規(guī)創(chuàng)傷評(píng)估的一部分進(jìn)行。血清淀粉酶或脂肪酶不能用于排除或確定胰腺損傷的診斷。對(duì)于沒(méi)有十二指腸或胰腺損傷的鈍性腹部創(chuàng)傷患者，可能存在升高的淀粉酶或脂肪酶。血清淀粉酶的改變可歸因于與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)的各種病癥，其中許多不涉及胰腺，并且許多藥物影響血清淀粉酶值。

影像學(xué)-鈍性胰腺和十二指腸損傷的影像學(xué)診斷主要依賴于腹部CT和胰膽管造影。

計(jì)算機(jī)斷層掃描-十二指腸或胰腺損傷的腹部CT表現(xiàn)包括：

十二指腸壁增厚，十二指腸液，右前腎旁間隙液體，十二指腸損傷壁增強(qiáng)減少，以及“哨兵凝塊”征，這是一個(gè)高度衰減，異質(zhì)的液體積聚在該部位附近受傷。腔外空氣或腔外造影的發(fā)現(xiàn)表明十二指腸穿孔。胰腺-胰腺裂傷，胰腺血腫，胰腺對(duì)比活動(dòng)外滲，表明胰腺出血，異質(zhì)性胰腺增大或水腫，胰腺減少。

如果不能通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描確定胰管的完整性，則可以進(jìn)行胰膽管造影術(shù)。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)-內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是檢測(cè)和定位胰腺導(dǎo)管損傷的最準(zhǔn)確的成像技術(shù)[27]。對(duì)于有創(chuàng)傷性損傷的患者，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，其腹部CT對(duì)于胰腺導(dǎo)管損傷是不確定的，根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)在觀察期間或術(shù)后發(fā)現(xiàn)可疑的胰腺導(dǎo)管損傷，以及在手術(shù)室中發(fā)現(xiàn)的當(dāng)無(wú)法進(jìn)行術(shù)中對(duì)比研究時(shí)，可疑胰腺導(dǎo)管損傷。

非手術(shù)治療-十二指腸和胰腺損傷的非手術(shù)治療是治療十二指腸血腫或胰腺（挫傷，裂傷淺）的I級(jí)或II級(jí)傷害。尚未報(bào)道穿透機(jī)制的非手術(shù)治療。使用計(jì)算機(jī)斷層掃描或胰膽管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管損傷的患者不適合非手術(shù)治療。

營(yíng)養(yǎng)支持-對(duì)于大多數(shù)受傷患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng)。然而，對(duì)于非手術(shù)治療的鈍性十二指腸或胰腺損傷患者，放置和維持腸內(nèi)通路可能具有挑戰(zhàn)性?？赡軣o(wú)法進(jìn)行鼻腔置管的鼻腔置管，并且可能需要手術(shù)空腸造口術(shù)。

治療

腹部探查-對(duì)于接受剖腹探查以及其他適應(yīng)癥的受傷患者，必須對(duì)胰腺和十二指腸進(jìn)行評(píng)估。在剖腹探查時(shí)，大量腹部損傷患者將被診斷為十二指腸或胰腺損傷。

控制腹腔出血或胃腸道污染后，應(yīng)檢查腹膜后可見(jiàn)區(qū)域的膽汁染色，截留氣泡和十二指腸或胰周血腫。

由于胰腺是高度血管的，因此在腹膜后視覺(jué)檢查期間，胰腺的橫切和主要撕裂很容易被識(shí)別為胰周血腫。應(yīng)探索所有胰周血腫。一旦血腫減壓，在放大鏡下檢查胰腺幾分鐘，以確定與胰管損傷一致的透明胰液泄漏。

如果懷疑胰腺導(dǎo)管損傷但不是很明顯，可給予一定劑量的促胰液素以**胰腺分泌。術(shù)中超聲也可用于檢測(cè)胰腺實(shí)質(zhì)或胰管損傷。如果無(wú)法確認(rèn)疑似胰管損傷，應(yīng)進(jìn)行胰膽管造影

十二指腸損傷的修復(fù)-大多數(shù)十二指腸損傷可通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)治療，如清創(chuàng)和一期修復(fù)，或切除和再吻合。更復(fù)雜的手術(shù)很少見(jiàn)，但與術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括縫合線失敗和吻合口漏或小腸瘺形成。具體根據(jù)損傷而定。對(duì)于部分厚度損傷（I級(jí)）通過(guò)以Lembert方式縫合漿膜來(lái)修復(fù)。稍重的損傷可以通過(guò)清創(chuàng)術(shù)和一期閉合或切除和I期腸吻合術(shù)同時(shí)進(jìn)行治療。涉及壺腹的損傷增加了十二指腸修復(fù)的復(fù)雜性。對(duì)于壺腹有限的損傷，治療選擇包括支架置入術(shù)或括約肌成形術(shù)。

治療胰腺損傷-大多數(shù)胰腺損傷是不嚴(yán)重的，大多數(shù)可以非手術(shù)治療。

當(dāng)在腹部探查期間發(fā)現(xiàn)胰腺損傷時(shí)，應(yīng)評(píng)估主胰管的完整性并確定損傷的位置（近端與遠(yuǎn)端）。

通過(guò)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)治療腸系膜上靜脈左側(cè)的胰腺橫斷或?qū)嵸|(zhì)損傷。遠(yuǎn)端胰腺切除可以在不犧牲脾臟的情況下完成或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的孤立性胰腺損傷患者。為了挽救脾臟，分離和結(jié)扎排出胰腺后表面的脾動(dòng)脈分支和靜脈支流，從遠(yuǎn)端到近端工作，然后分割胰腺，同時(shí)進(jìn)行胰體和尾部的切除來(lái)達(dá)到治療的目的。