眩暈的病因大致可分為中樞性和周圍性兩大類。前者多見(jiàn)于腦部和眼部等疾患 ;后者多見(jiàn)于前庭外周性病變。具體到每一例患者情況并沒(méi)有上述分類那樣涇渭分明。需要具體問(wèn)題具體分析。本文擬通過(guò)1例眩暈患者的病例回顧,并分析其病因。
老年多病纏身,突發(fā)眩暈就診。輔查五花八門,如何辨別病因?
圖片來(lái)源:123rf
病例回顧個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
查體:T36.5℃,P80次/分,R24次/分,BP130/70mmHg。急性病容,意識(shí)清楚,精神不振,言語(yǔ)清晰,查體合作,問(wèn)答合理。皮膚及黏膜不蒼白,無(wú)黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形,毛發(fā)斑白,口唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)怒張。眼球運(yùn)動(dòng)自如,無(wú)眼震。雙瞳孔等大正圓,直徑約3.0mm,光反射靈敏。額紋及鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中。頸無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。雙肺叩診音清,無(wú)干濕性啰音,心前區(qū)無(wú)隆起,無(wú)震顫,心界不大,心律80次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)肌緊張,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾不大,肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音正常。各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,活動(dòng)不受限,雙下肢無(wú)水腫,雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。四肢肌力5級(jí),肌張力正常。深淺感覺(jué)對(duì)稱正常。下肢膝腱反射正常,克匿格氏征(-),閉目難立征陰性,雙側(cè)手輪換動(dòng)作及指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)準(zhǔn)確,雙側(cè)巴彬斯基征陰性。
二、輔查陽(yáng)性結(jié)果,怎樣權(quán)衡評(píng)說(shuō)?
輔助檢查:血糞尿三大常規(guī)無(wú)異常,血生化中肝腎功血脂、血糖及鉀鈉氯均無(wú)異常;凝血四項(xiàng)無(wú)異常;心電圖:竇性心律,伴ST-T改變,ECG診斷:大致正常心電圖;腹部彩超:肝膽胰脾腎、膀胱無(wú)異常,前列腺增生、鈣化灶;頸腰椎CT:頸椎生理曲度直,序列規(guī)整,部分椎體邊緣見(jiàn)增生改變,頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出,硬膜囊稍受壓,有效椎管無(wú)明顯狹窄,黃韌帶無(wú)肥厚。腰椎生理曲度自然,序列規(guī)整,諸椎體邊緣見(jiàn)增生改變,腰2椎體呈楔形變扁,腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出,椎間孔狹窄,硬膜囊受壓,有效椎管無(wú)明顯狹窄,黃韌帶無(wú)肥厚。影像診斷:1.頸椎退變;2.頸3/4、4/5、5/6椎間盤突出;3.腰椎退變;4.腰2椎體壓縮性骨折,必要時(shí)進(jìn)一步檢查;5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤膨出。頭顱磁共振:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室體旁、雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、雙側(cè)額葉區(qū)可見(jiàn)多發(fā)性斑片樣長(zhǎng)T1T2信號(hào),呈flair高信號(hào)。腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)張,腦溝裂加深,中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)偏移。副鼻竇黏膜肥厚。MRA:雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)不均。影像診斷:1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室體旁、雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、雙側(cè)額葉區(qū)多發(fā)腦梗死、缺血灶、腔隙灶;2.腦動(dòng)脈硬化;3.副鼻竇黏膜肥厚。
積極完善其它檢查,系列檢查表明患者有頸腰椎退行性變和椎間盤膨出;多發(fā)性腔隙性腦梗死、前列腺鈣化等。但是,鑒于臨床癥狀的突發(fā)性及癥狀的單一性,既往無(wú)反復(fù)發(fā)作史,無(wú)局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,臨床不支持頸源性眩暈和中樞性眩暈,患者癥狀突發(fā)、臨床短期緩解,符合以下TIA(后循環(huán)缺血為主)、美尼爾氏病和耳石癥的特點(diǎn)。進(jìn)一步觀察與分析,美尼爾氏病可除外。此次眩暈的主要原因,曾請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診認(rèn)為耳石癥不能完全排除。臨床最后考慮TIA發(fā)作,耳石癥不除外。
三、診斷兩個(gè)疾病,臨床如何決策?
住院經(jīng)過(guò):入院后給予輸液、對(duì)癥支持治療。給予異丙嗪、眩暈停等對(duì)癥處理,癥狀有所緩解轉(zhuǎn)病房繼續(xù)治療。積極完善其它檢查,共住院5天,好轉(zhuǎn)出院。出院后囑低鹽低脂飲食,預(yù)防中風(fēng)發(fā)作,給予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩暈停鞏固治療,定期門診復(fù)查。
耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈,是臨床最常見(jiàn)的前庭疾病,特點(diǎn)是某一特定位置運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)短暫的眩暈,可見(jiàn)于各個(gè)年齡段。據(jù)統(tǒng)計(jì),耳石癥導(dǎo)致的眩暈約占因眩暈、頭暈而就診病人總數(shù)的1/3以上。耳石癥發(fā)病突然,開(kāi)始為持續(xù)性眩暈,數(shù)天后緩解,轉(zhuǎn)為發(fā)作性眩暈。當(dāng)頭處于某一位置時(shí)即出現(xiàn)眩暈,可持續(xù)數(shù)十秒,轉(zhuǎn)向或反向頭位時(shí)眩暈可減輕或消失。眩暈時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)眼球水平性震顫。
3.排除其他疾病,如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。
結(jié)合本例臨床表現(xiàn)特點(diǎn),本例雖眼顫征缺如,但非眩暈發(fā)作狀態(tài)查體,與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相符,耳石癥的診斷成立。鑒于患者同時(shí)有后循環(huán)缺血的影像資料支持,臨床不能完全排除后循環(huán)缺血。
結(jié)合本例臨床特點(diǎn)分析,本例支持患者在后循環(huán)缺血基礎(chǔ)上由于耳石癥發(fā)作而引起了一系列表現(xiàn)。所以,此次眩暈發(fā)作考慮耳石癥為主。如果藥物治療無(wú)效時(shí),據(jù)陳炳強(qiáng)等報(bào)道,手法復(fù)位治療術(shù)是臨床確切有效的方法。
2.提高對(duì)于后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí):后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和梗死。后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同,頸椎病不是主要病因。無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn),但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不一定就是后循環(huán)缺血。
3.老年人群突然發(fā)病,以眩暈發(fā)作為主,特別是有耳疾患者需警惕耳石癥的發(fā)生,應(yīng)首選神經(jīng)內(nèi)科就診,排除腦血管疾病等嚴(yán)重疾病,必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診,協(xié)助診斷。
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