隨著人口老齡化及各種大手術(shù)廣泛開展,AKI發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì),目前已經(jīng)成為慢性腎臟病及終末期腎病的主要原因之一。雖然AKI的診斷標(biāo)不斷完善,但是基于血肌酐和尿量的分期標(biāo)準(zhǔn)并不能很好反應(yīng)AKI病程進(jìn)展,還有待尋找能有效改善臨床預(yù)后的AKI早期預(yù)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo),此外,AKI常見于臨床各科室,因此多學(xué)科緊密協(xié)作對(duì)AKI診斷和治療尤為重要,但目前尚未形成有效的多學(xué)科聯(lián)合介入模式。
1.Scr輕微升高即可診斷
AKIN共識(shí)規(guī)定了診斷AKI的時(shí)間窗為48 h,只要血肌酐輕微升高(≥26.4 μmol/L),就可診斷AKI。
2004年,急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組 (Acute dialysis quality initiative group,ADQI)制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn),將AK1分為如下5期:風(fēng)險(xiǎn)期(Risk of renal dysfunction,R期);損傷期(Injury to the kidney,I期);衰竭期(Failure of kidney function,F(xiàn)期);功能喪失期(Loss of kidney function,L期);終末期腎病期(End-stage renal disease,E期)。
但這一新分期標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定局限性,如診斷AKI靈敏性和特異性不高,且未考慮年齡、性別、種族等因素對(duì)肌酐的影響。血肌酐和腎小球?yàn)V過率(GFR)改變建立于與基礎(chǔ)值對(duì)照的基礎(chǔ)上,ADQI推薦MDRD公式(eGFR:75~100 ml/1.73m2為正常值)作為參照,以評(píng)估的GFR推算真實(shí)的GFR,但對(duì)于GFR短期內(nèi)變化較大的患者不適用。
2005年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組(Acute kidney injury network,AKIN )制定的新AKI共識(shí)以“AKI”取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭(Acute renal failure,ARF) ”,將AKI定義為:腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面異常(包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常),時(shí)限≤3個(gè)月。AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腎功能在48 h內(nèi)突然減退,表現(xiàn)為血肌酐升高,絕對(duì)值≥26.4 μmol/L;或血肌酐較基礎(chǔ)值升高>50%;或尿量減少[尿量<0.5 ml/(kg·h),時(shí)間超過6 h]。AKIN共識(shí)仍然使用RIFLE 分層診斷標(biāo)準(zhǔn),但僅保留前3個(gè)急性病變期,且對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整(見表)。
AKIN共識(shí)規(guī)定了診斷AKI的時(shí)間窗為48 h,強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動(dòng)態(tài)變化,與ADQI相比,AKIN共識(shí)規(guī)定只要血肌酐輕微升高(≥26.4 μmol/L),就可診斷AKI,此種情況可能被RIFLE漏診,故提高了診斷的靈敏性,為臨床AKI早期干預(yù)提供了可能性。
需注意的是,單以尿量改變作為診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)時(shí),需考慮影響尿量的一些因素,如尿路梗阻、血容量狀態(tài)、利尿劑使用等。由于AKI是臨床綜合征,AKIN共識(shí)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。有學(xué)者提出目前的ADQI分期和AKIN分級(jí)并不適用于腎小球病變,故以腎小球-小血管病變?yōu)橹鞯幕颊咧惺欠駪?yīng)象重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)以腎前性病變、急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎為主的患者一樣適用于AKI診斷標(biāo)準(zhǔn),并早期干預(yù)尚值得探討。
2.AKI患者易進(jìn)展至終末期腎病
31.3%的老年AKI患者(>65歲)無法恢復(fù)正常腎功能,這部分患者腎功能恢復(fù)的可能性下降28%。糖尿病患者發(fā)生AKI后,其進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.24倍。
AKI發(fā)病率逐年增高,1988~2002年,AKI的發(fā)病率增加了近5倍。在普通住院患者中AKI發(fā)病率為3%~5%,而ICU中更是高達(dá)30%~50%;與此同時(shí),臨床醫(yī)生對(duì)于AKI的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸較以往有了更加深入的認(rèn)識(shí)。
1)腎功能恢復(fù)不樂觀
以往認(rèn)為AKI 是一種急性可逆性損傷,受損傷的腎臟組織結(jié)構(gòu)能夠逐漸恢復(fù)正常。但最近動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),缺血再灌注所致AKI大鼠3~6個(gè)月后會(huì)發(fā)生腎臟間質(zhì)纖維化。AKI所致間質(zhì)血管損傷可能是導(dǎo)致間質(zhì)纖維化進(jìn)展的重要原因。近兩年,AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床研究結(jié)果顯示,AKI患者在出院后,其腎功能仍存在不同程度的損傷,與未發(fā)生AKI患者相比,這部分患者快速進(jìn)展為CKD、ESRD,甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高。與基礎(chǔ)腎功能正常的AKI相比,CKD基礎(chǔ)上發(fā)生的AKI更易進(jìn)展至ESRD。
長(zhǎng)期以來, CKD人群的增加被認(rèn)為是導(dǎo)致ESRD患病率增加的主要原因。腎臟科醫(yī)生對(duì)于CKD患者開展了積極的早期篩查及干預(yù)以減少CKD進(jìn)展至ESRD,以期降低ESRD發(fā)病率。最近,CKD及ESRD流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),CKD人群的增加可能并非是導(dǎo)致ESRD發(fā)病率增加的主要原因。據(jù)Hallan等研究分析,造成ESRD患者顯著增加的原因包括以下幾方面:CKD人群增加、透析起始標(biāo)準(zhǔn)放寬、ESRD患者中心腦血管疾病死亡減少,還有一個(gè)被忽視的原因:AKI患者進(jìn)展至ESRD。
在AKI患者群中存在易于進(jìn)展至ESRD的高危因素,包括老年、CKD、ICU重癥患者及糖尿病。Schmitt對(duì)2000~2007年的17項(xiàng)老年AKI臨床研究的Meta分析發(fā)現(xiàn),31.3%的老年AKI患者(>65歲)無法恢復(fù)正常腎功能,這部分患者腎功能恢復(fù)的可能性下降28%。CKD患者較普通人群發(fā)生AKI后進(jìn)入ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高,Prescott等將809例AKI患者分為基礎(chǔ)腎功能正常組與CKD組,隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)腎功能正常的患者中有13%在AKI后進(jìn)展至ESRD,而CKD組則有53%在AKI后進(jìn)展至ESRD。在針對(duì)ICU中重癥患者AKI的BEST(Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney)研究中發(fā)現(xiàn),在發(fā)生AKI的1738例患者中有1260例需要腎臟替代治療,死亡率為60.3%,生存者出院時(shí)仍需腎臟替代治療的比率為13.8%。此外,糖尿病患者發(fā)生AKI后進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群也明顯增高,美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS) 2009年資料顯示,糖尿病患者發(fā)生AKI后,其進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.24倍。因此,對(duì)于上述高危人群及早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可能有助于延緩進(jìn)展至ESRD。
2)治療策略重綜合
目前對(duì)于AKI的治療包括營養(yǎng)支持、利尿劑及腎臟替代治療等措施,腎臟替代治療方式的選擇與利尿劑的使用也可能會(huì)造成AKI后CKD及ESRD發(fā)病率的增高。
在腎臟替代治療方面,間歇性腎臟替代治療(IRRT)與持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對(duì)于AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。Bell等對(duì)2202例接受腎臟替代治療的AKI患者觀察發(fā)現(xiàn),IRRT組ESRD發(fā)生的危險(xiǎn)度要高于CRRT組。但也有研究認(rèn)為與IRRT相比,CRRT對(duì)于AKI遠(yuǎn)期預(yù)后并無顯著改善作用。在利尿劑尤其是袢利尿劑的使用方面,目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為袢利尿劑雖然能夠增加部分AKI 患者尿量,但并不能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。Mehta等對(duì)552例AKI患者應(yīng)用袢利尿劑研究還發(fā)現(xiàn),袢利尿劑的應(yīng)用可能增加患者死亡及腎功能永久喪失的風(fēng)險(xiǎn)。
3.尋找早期AKI標(biāo)志物是今后研究方向
在過去的數(shù)十年,盡管血液凈化技術(shù)和危重癥醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展,但AKI死亡率仍然居高不下。缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是AKI至今死亡率仍高的一個(gè)重要原因。
流行病學(xué)資料顯示AKI診斷及療效判定的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并未起到改善臨床預(yù)后的作用。目前采用的AKI定義主觀性很強(qiáng),敏感性和特異性不高,而且沒有考慮如年齡、性別、種族、個(gè)體差異以及藥物等對(duì)肌酐生成的影響。因此,目前基于血肌酐和尿量的AKI的定義并不能反映出急性腎損傷的所有臨床特征。
尋找并確定新的敏感、特異、能反應(yīng)病變嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)AKI早期診斷、指導(dǎo)治療及判定預(yù)后具有重要意義。就目前的基礎(chǔ)研究及臨床研究已發(fā)現(xiàn)部分有價(jià)值的指標(biāo),如腎損傷分子-1(KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)等。這些指標(biāo)較血肌酐有較好的特異性和敏感性,并可對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分以及預(yù)后評(píng)估。
4.結(jié)語
AKI的防止仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的課題。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期的制定將有利于AKI研究跨學(xué)科間的合作與交流,解決AKI救治中的臨床實(shí)際問題。
已有確切證據(jù)證實(shí)AKI患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸較差。因此要提高AKI臨床早期診斷,應(yīng)重視AKI臨床分期和生物標(biāo)志物檢測(cè)以便早期干預(yù);應(yīng)當(dāng)重視AKI患者出院后的長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè);對(duì)于老年、CKD、重癥患者、糖尿病患者等發(fā)生的AKI,更應(yīng)高度警惕AKI后ESRD的發(fā)生。
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