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抑郁癥的行為激活治療

2014-01-03 09:53 閱讀:2880 來源:醫(yī)脈通 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥在世界范圍內(nèi)大約影響一億五千四百萬人。美國男性抑郁癥的終生患病率為5%一12%,女性更高達(dá)10%-25%.抑郁癥己成為人們喪失社會(huì)功能的主要原因并在全球疾病負(fù)擔(dān)中位列第3.盡管抑郁癥發(fā)病率高并且花費(fèi)昂貴

    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥在世界范圍內(nèi)大約影響一億五千四百萬人。美國男性抑郁癥的終生患病率為5%一12%,女性更高達(dá)10%-25%.抑郁癥己成為人們喪失社會(huì)功能的主要原因并在全球疾病負(fù)擔(dān)中位列第3.盡管抑郁癥發(fā)病率高并且花費(fèi)昂貴,但在藥物治療和心理治療方面,90%的抑郁癥患者未得到足夠的治療。在可用于抑郁癥的心理治療方法中,基于經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)而展現(xiàn)出療效的認(rèn)知行為療法已被作為首選的心理治療方法。近來,行為激活的治療方法作為第3代認(rèn)知行為治療的分支受到極大關(guān)注。Dobson和Dimidjian等研究發(fā)現(xiàn),行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認(rèn)知療法一樣持久的作用,并且比藥物治療更經(jīng)濟(jì)長效。

    1 行為激活療法的提出和理論基礎(chǔ)


    行為激活是20世紀(jì)70年代早期L***sohn及同事為治療抑郁癥而設(shè)計(jì)的一種行為治療方案,這一療法在80年代一度失去優(yōu)勢,然而90年代末,Jacobson等在對(duì)認(rèn)知行為療法的組成分析中發(fā)現(xiàn)只有行為治療部分是有必要的,臨床治療結(jié)束時(shí)以及6個(gè)月后的隨訪中發(fā)現(xiàn),單純使用行為激活療法的效果與完整的認(rèn)知行為療法治療效果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并且在2年后的隨訪中發(fā)現(xiàn),行為激活療法預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于認(rèn)知行為療法。該實(shí)驗(yàn)重新引起了人們對(duì)行為激活療法的關(guān)注,一些行為學(xué)家認(rèn)定實(shí)施單獨(dú)的行為激活治療比完整的認(rèn)知行為療法治療更為有效。

    1. 1 行為激活療法的基本含義

    行為激活的中心意圖是通過為患者安排愉悅感和掌控感較高的活動(dòng)來激活他們的行為,增加患者生活中積極強(qiáng)化作用的同時(shí)避免回避退縮行為,最終使患者重新投入到正常的生活狀態(tài)中。行為激活強(qiáng)調(diào)具體行為的干預(yù),鼓勵(lì)患者選擇有助于改善心情并且可以達(dá)到目標(biāo)的行為,以此幫助患者有效地處理問題,并從活動(dòng)中得到愉悅感和掌控感,改善抑郁情緒的同時(shí)其基本的社會(huì)技能也得到鍛煉。

    1. 2 行為激活療法的理論基礎(chǔ)


    20世紀(jì)70年代Ferster在斯金納的行為主義理論基礎(chǔ)上提出了抑郁癥的行為治療理論,認(rèn)為抑郁癥行為是對(duì)偶然事件的回避反應(yīng)。Ferster的理論強(qiáng)調(diào)行為的功能分析在理解和治療抑郁癥方面的重要性。之后,L***sohn進(jìn)一步發(fā)展了該理論,認(rèn)為隨因反應(yīng)積極強(qiáng)化的頻率降低導(dǎo)致了抑郁癥,在此基礎(chǔ)上早期抑郁癥的行為治療側(cè)重于增加患者生活中的“愉悅事件”.

    行為激活作為第3代行為治療,Martell等在上述病理學(xué)模型中加入對(duì)消極強(qiáng)化作用的關(guān)注,并且把抑郁癥看成一個(gè)惡性循環(huán)過程。Martell等認(rèn)為不夠足量的環(huán)境正強(qiáng)化或過量的環(huán)境懲罰直接導(dǎo)致了抑郁情緒的產(chǎn)生,環(huán)境因素和情緒的改變抑制了個(gè)體的健康行為,同時(shí)產(chǎn)生抑郁癥行為和回避退縮行為,這些行為的改變反之又成為強(qiáng)化因素而加重抑郁情緒,因此形成惡性循環(huán),導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生和進(jìn)展。例如,一名男士失去了工作(健康行為的正強(qiáng)化減少),因此感到情緒低落,失去工作這一事件及其產(chǎn)生的抑郁情緒使他減少與外界的接觸(健康行為正強(qiáng)化的進(jìn)一步減少,回避退縮行為的消極強(qiáng)化增加),進(jìn)一步加重抑郁情緒(強(qiáng)化作用導(dǎo)致情緒的改變)。在此病理學(xué)模型基礎(chǔ)上,行為激活從抑郁癥患者的行為入手,通過行為激活技術(shù)為患者安排愉悅感和掌控感高的活動(dòng),同時(shí)避免回避退縮行為,即增加健康行為的積極強(qiáng)化作用同時(shí)減少抑郁癥行為的消極強(qiáng)化作用,以此影響患者情緒,反之,情緒的好轉(zhuǎn)和積極強(qiáng)化作用又推動(dòng)患者行為的進(jìn)一步糾正,從而打破抑郁癥的惡性循環(huán)。同時(shí),相比于早先的行為治療,行為激活強(qiáng)調(diào)活動(dòng)的安排應(yīng)基于對(duì)來訪者個(gè)人的功能評(píng)估和具體的生活目標(biāo),而不再僅僅為來訪者安排令人愉快的活動(dòng)。行為激活的目的是使來訪者明確哪些是回避行為,同時(shí)選擇積極應(yīng)對(duì)問題的行為方式。

    2 行為激活療法的應(yīng)用


    行為激活療法的實(shí)施以“減少抑郁癥患者的慣性、回避行為、日常生活的破壞和消極的沉思默想”為目標(biāo)對(duì)來訪者進(jìn)行干預(yù)。治療技術(shù)一般包括活動(dòng)監(jiān)測、評(píng)估生活的目標(biāo)和價(jià)值觀,活動(dòng)安排、技能培訓(xùn)、放松訓(xùn)練、應(yīng)急管理,針對(duì)言語行為的干預(yù),針對(duì)回避行為的干預(yù)。

    2. 1 行為激活療法的操作過程


    最初的行為激活療法由20個(gè)課程組成,之后,Lejuez等在此基礎(chǔ)上將其簡化為12個(gè)課程,治療過程更加緊湊,并且直接關(guān)系到行為的激活,更加關(guān)注活動(dòng)的監(jiān)測以及更加具體的以價(jià)值為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)框架。Lejuez等將其稱為抑郁癥的簡要行為激活療法,關(guān)于這兩種課程的效果并沒有明確的比較,人們推測行為激活療法是一種直接簡單的治療方法,而20課程組成的行為激活療法更適合治療復(fù)雜的抑郁癥。2011年,Lejue等發(fā)表了行為激活療法的修訂版本(行為激活療法-R),包含了10個(gè)課程,旨在更加強(qiáng)調(diào)治療原理與治療聯(lián)盟,更明確地指向生活領(lǐng)域、價(jià)值觀以及活動(dòng)方面,并且簡化治療形式,增強(qiáng)了過程中對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注,包括障礙排除和日常生活監(jiān)測(以及活動(dòng)計(jì)劃)的有效性。甚至有研究表明在一些案例中,6一8個(gè)課程之后,患者的抑郁癥狀得到了明顯改善。本文對(duì)己有文獻(xiàn)中行為激活的治療過程進(jìn)行了分析,將治療方法簡單歸納總結(jié)如下:

    ①準(zhǔn)備工作。前1一2次的會(huì)談中,治療師須向患者介紹抑郁癥的基本知識(shí)以及行為激活療法的理論基礎(chǔ),即行為與心境之間的關(guān)系以及環(huán)境與心境的關(guān)系,使患者了解他/她可以做出哪些有意義的改變來改善心境。

    ②評(píng)估技術(shù)。通常使用貝克抑郁問卷(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)以及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HRSD)對(duì)患者病情級(jí)別和程度進(jìn)行評(píng)估。治療前期、中期、結(jié)束時(shí)的評(píng)估有助于治療師了解患者整體病情變化和治療效果,而每次會(huì)談前的評(píng)估可以幫助治療師掌握患者每周的情緒狀態(tài)并針對(duì)量表中的一項(xiàng)內(nèi)容對(duì)患者的活動(dòng)安排表或某一行為做出調(diào)整。

    ③記錄活動(dòng)日志。患者記錄活動(dòng)日志并在完成活動(dòng)之后對(duì)自己的快樂感和掌控感進(jìn)行評(píng)級(jí)。治療師以此了解患者的興趣,便于安排活動(dòng)和布置家庭作業(yè)。

    ④活動(dòng)的安排。治療師根據(jù)患者所記錄的活動(dòng)日志與患者一起制定活動(dòng)安排,活動(dòng)的安排要以患者的興趣、價(jià)值觀及生活目標(biāo)為導(dǎo)向,需要考慮到患者的年齡、職業(yè)、文化水平、生活環(huán)境等因素,做到因人而異。

    ⑤布置家庭作業(yè)。每次會(huì)談結(jié)束時(shí)布置家庭作業(yè),在患者可承受的范圍內(nèi),家庭作業(yè)的難度逐步增加,必要時(shí)治療師幫助患者把一個(gè)任務(wù)分成可行的若干部分。治療師需及時(shí)詢問患者家庭作業(yè)的完成情況,患者如果順利完成,需鼓勵(lì)患者獎(jiǎng)勵(lì)自己,以此增加其愉悅感和掌控感,如果未完成,則需在活動(dòng)的安排上做出調(diào)整。

    ⑥行為監(jiān)測。治療師查看活動(dòng)日志或通過患者的口頭報(bào)告了解患者上一時(shí)期有哪些抑郁癥行為和健康有效行為,以及這些行為產(chǎn)生的原因和影響。

    ⑦時(shí)間安排?;颊咭话阈枰恐芤淮喂?一10次治療,每次治療時(shí)間不超過50 min.整個(gè)療程結(jié)束或出院后進(jìn)行3個(gè)月或更長時(shí)間的跟蹤觀察。

    治療過程中治療師需幫助患者把注意力集中在行為的作用上,即自己的行為是有效的行為還是破壞性的行為,以此來使患者在特定情況下采取積極有效的行為,而不是消極的行為。為了使患者順利完成所安排的活動(dòng),治療師與患者可以預(yù)測在完成某項(xiàng)具體活動(dòng)時(shí)可能會(huì)遇到的困難,并對(duì)布置的家庭作業(yè)或活動(dòng)進(jìn)行心理演練,預(yù)先幫助患者分析不同行為可能帶來的結(jié)果,讓患者思考自己行為的影響以便做出更好的決策,通過細(xì)查在不同情況下的可選行為,引出積極的應(yīng)對(duì)方式,同時(shí)需要幫助患者處理家庭作業(yè)完成中的障礙。治療師在整個(gè)治療過程中都需要把患者的注意力從難題或者不愉快的體驗(yàn)中轉(zhuǎn)移到別的更加有效和健康的事物上。同時(shí)常常需要教給患者一些可以改善抑郁癥狀的技能(通常是些基本交流技能)。

    此外,行為激活療法也可以團(tuán)體治療的形式進(jìn)行,6一10個(gè)患者為一組。治療中患者可以彼此合作進(jìn)行角色扮演,在安全可控的環(huán)境中對(duì)某項(xiàng)具體的行為進(jìn)行演練。

    2. 2 治療效果與評(píng)價(jià)

    眾多研究結(jié)果顯示行為激活療法對(duì)抑郁癥的治療有著顯著的效果。Cullen等將符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)的25名抑郁癥患者隨機(jī)分為行為激活干預(yù)組和等待對(duì)照組,分別在治療前、治療結(jié)束及治療結(jié)束3個(gè)月后使用定式臨床會(huì)談量表(Structured  Clinical  Interview,SCID-NP) BDI-II及HRSD進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示參與行為激活治療患者的BDI-II和HRSD分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,行為激活干預(yù)組患者評(píng)估量表分值明顯優(yōu)于等待對(duì)照組。之后,Dobson等進(jìn)行了行為激活和認(rèn)知療法、抗抑郁癥藥物的對(duì)比研究。該研究把符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足BDI-II分≥20分且HRSD分≥4分的188名抑郁癥患者分為藥物治療組、認(rèn)知療法干預(yù)組和行為激活干預(yù)組進(jìn)行對(duì)照比較,從患者抑郁癥狀的改善情況,疾病康復(fù)情況,復(fù)發(fā)幾率及經(jīng)濟(jì)消耗方面進(jìn)行多方面對(duì)比,發(fā)現(xiàn)行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認(rèn)知療法一樣持久的作用,且對(duì)于嚴(yán)重抑郁癥患者的急性期治療效果優(yōu)于認(rèn)知療法,并且比藥物治療更經(jīng)濟(jì)長效。我國也有報(bào)道顯示,行為激活療法聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單獨(dú)藥物治療的對(duì)照組,行為激活技術(shù)治療有較好的遠(yuǎn)期療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。一定程度上顯示了該療法的在我國開展的可能性。

    近年來,行為激活的功效和其便于操作的特點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生保健中心、戒毒中心、住院患者門診患者、大學(xué)生心理咨詢、團(tuán)體心理治療方面都得到了證實(shí)。此外,一些研究證明對(duì)單純認(rèn)知療法或者認(rèn)知行為療法不敏感的患者,特別是長期抑郁癥患者,行為激活療法展現(xiàn)出其特有的作用,并且對(duì)于抑郁癥伴發(fā)肥胖,伴發(fā)癌癥,行為激活療法也被證明是有效的。對(duì)于長期用藥的抑郁癥患者,行為激活療法可以在一定程度上提高患者社會(huì)交往和工作能力囚,使患者早日回歸社會(huì)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療中,行為激活療法也被證實(shí)是可行且有效的。

    從經(jīng)濟(jì)適用角度講,與個(gè)案治療法相比,行為激活團(tuán)體治療可以使治療師在單位時(shí)間內(nèi)提供更多的服務(wù),同時(shí)也為患者大大減輕了醫(yī)療費(fèi)用。并且,對(duì)于之前沒有太多治療經(jīng)驗(yàn)的普通心理健康工作者,接受簡短的培訓(xùn)之后,就可掌握行為激活療法并用于治療長期抑郁癥患者。在缺少心理治療設(shè)施或此類設(shè)施服務(wù)不便的地方,可以照顧到更多的患者。

    3 行為激活療法的發(fā)展趨勢

    隨著行為激活療法實(shí)證研究的不斷豐富,其效果已被人們肯定,該療法簡單易于掌握且適用對(duì)象較廣。這些特點(diǎn)為該療法在我國的推廣和發(fā)展提供了有力支持。相比于其優(yōu)點(diǎn),一些問題也值得探討:①對(duì)于行為激活的改變機(jī)制我們?nèi)匀恢跎?,多?shù)研究基于對(duì)早期行為治療原理的理解,而行為激活療法中的哪一要素真正促進(jìn)患者抑郁癥狀的改變還待我們研究。②行為激活治療技術(shù)缺少較標(biāo)準(zhǔn)的治療手冊(cè),活動(dòng)的安排上存在諸多問題,如什么樣的活動(dòng)可以歸結(jié)為愉悅感和控制感高的活動(dòng),是否需要加入現(xiàn)有的或者專門針對(duì)行為激活療法的心理學(xué)量表,患者價(jià)值觀和生活目標(biāo)的不明確,以及完成家庭作業(yè)的依從性問題等,都有待治療師及研究者來逐步解決。③目前行為激活療法的研究多為小樣本實(shí)驗(yàn),該療法治療心身疾病、精神疾病、其他心理問題、疾病預(yù)防等方面的報(bào)道較為缺乏。未來可酌情考慮大樣本實(shí)驗(yàn)并增加對(duì)行為激活應(yīng)用范圍的研究。隨著第3代認(rèn)知行為療法的興起,行為激活療法可與這些療法相結(jié)合。④我國行為激活療法的研究還未大量開展,可在國外研究基礎(chǔ)上開發(fā)出適合我國國情和文化的治療手冊(cè)和評(píng)估量表,同時(shí)增加實(shí)證研究,推動(dòng)行為激活療法在我國的應(yīng)用和發(fā)展。

    (宋倩, 蘇朝霞, 王學(xué)義。 抑郁癥的行為激活治療 (綜述)[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2013, 27(9): 655-658.)

 

 


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