第64屆美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)于2013年11月1日-5日在美國華盛頓隆重召開。作為肝病學(xué)領(lǐng)域的頂級(jí)盛會(huì)，AASLD著眼于最新的研究進(jìn)展，會(huì)議內(nèi)容幾乎涵蓋肝病學(xué)領(lǐng)域各個(gè)方面。來自美國辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)教授William F. Balistreri總結(jié)了2013AASLD學(xué)術(shù)年會(huì)十大亮點(diǎn)。讓我們跟隨William F. Balistreri教授一起學(xué)習(xí)肝病學(xué)年度進(jìn)展TOP10.

        沒有丙肝的未來

        靶向治療慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者的成功是個(gè)證明。有幾家公司正在謀求成為可提供全口服，無干擾素（IFN）方案的首家公司。即將出現(xiàn)的是根據(jù)協(xié)同作用機(jī)制研制的雞尾酒藥物，該藥物可供臨床醫(yī)生明智、有效、安全的治療HCV感染患者。在我看來，重大進(jìn)展是無IFN方案以及某些情況下的無利巴韋林方案。

        Chayama和同事記錄了采用無干擾素/利巴韋林，daclatasvir（60mg,1次/日）和asunaprevir （100mg,2次/日）全口服方案治療IFN-γ不適用，初治性或不耐受患者以及對HCV基因型1b標(biāo)準(zhǔn)治療方案無應(yīng)答患者的安全性和有效性。

        Daclatasvir是一種新型NS5A**復(fù)合物抑制劑，具有泛基因型抗病毒活性。Asunaprevir是一種有效的NS3蛋白酶抑制劑，對基因1,4,5和6型具有抗病毒活性。使用該方案治療12周后，患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率較高（87%）。這種雙重治療的耐受性良好。

        另一種全口服三重組合方案- daclatasvir ,asunaprevir 和BMS - 791325（一種非核苷NS5B抑制劑）- 在HCV基因1型非肝硬化患者試點(diǎn)隊(duì)列研究中的SVR率> 90% .Everson 和同事在包括肝硬化患者的更大的隊(duì)列研究中評估了這項(xiàng)方案?；颊呓邮躣aclatasvir（30mg），asunaprevir（200mg）和BMS - 791325 （75mg或150mg），2次/日，治療12周。這種組合方案不包含IFN和利巴韋林，使較高比例的HCV患者實(shí)現(xiàn)SVR（92%），其中包括87%肝硬化患者。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、乏力和惡心。

        Lawitz和同事報(bào)道了另一種方案的成功結(jié)果。他們使用了ABT-450,一種HCV NS3/4A蛋白酶抑制劑（150mg,利托那韋100mg），ABT- 267 ,一種NS5A抑制劑（25mg）的研究性組合。這兩種藥物在體外對HCV基因型1-4和6型都具有抗病毒活性。95%初治患者及90 %的既往治療但無應(yīng)答患者使用這種組合治療，每日一次，治療12周后，病毒載量可降至未檢出。該方案一般耐受性良好。未發(fā)生研究藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件，沒有患者因不良事件而終止治療。

        報(bào)告的其他方案還包括用于肝硬化及非肝硬化丙型肝炎病毒基因1型初治和既往治療無應(yīng)答患者的simeprevir加sofosbuvir每日一次組合治療（即最近獲得美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)的2種新型藥物），有或無利巴韋林方案。一項(xiàng)研究報(bào)告了sofosbuvir和利巴韋林對肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)性丙型肝炎病毒感染的治療效果，另一項(xiàng)研究報(bào)告了sofosbuvir和利巴韋林可在移植前使用，以預(yù)防移植后HCV感染復(fù)發(fā)。

        特定人群HCV篩查

        直到有效病例識(shí)別方案到位后，才能開始消滅丙型肝炎病毒。疾病控制與預(yù)防中心（CDC）和美國預(yù)防服務(wù)顧問委員會(huì)最近推薦1945-1965年間（「嬰兒潮」）出生的所有美國人進(jìn)行1-time HCV篩查以減少HCV相關(guān)發(fā)病率和死亡率。

        美國退伍軍人：在美國退伍軍人事務(wù)部護(hù)理的退伍軍人的HCV感染率通常比一般市民高（退伍軍人 6.1 %,所有美國人2.5 %）。Backus和同事評估了退伍軍人中進(jìn)行完整出生隊(duì)列HCV篩查的范圍，并估計(jì)了潛在的臨床影響。5500392名退伍軍人中，55 %（290萬）至少進(jìn)行過一次HCV篩查（表）。

                       表.抗-HCV和HCV感染率，按出生年排序
 

        根據(jù)第一輪篩查顯示，1945-1965年出生隊(duì)列入群的丙型肝炎病毒感染率下降。1999年和2003年之間首次進(jìn)行篩查的退伍軍人的患病率大幅下降，從33.2%降至10.3%.此后，患病率下降逐漸加大，從2004年的9.5%,降至2012年的5.7%.

        觀察發(fā)現(xiàn)，與1945-1965年前后出生的人相比，1945-1965年間出生人群的抗-HCV和HCV感染患病率明顯升高，這一觀察結(jié)果支持建議的重點(diǎn)出生隊(duì)列檢測。研究人員推測，除非該疾病被確認(rèn)并考慮治療，否則170萬丙型肝炎病毒感染退伍軍人將有肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，40萬將有肝癌風(fēng)險(xiǎn)，因此，100萬以上的人將處于HCV相關(guān)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。

        急診患者：Galbraith和同事對城市教學(xué)醫(yī)院急診科（ED）的嬰兒潮患者進(jìn)行HCV篩查。他們確定，以前不了解的嬰兒潮一代的慢性丙型肝炎病毒感染率較高，ED患者大約每8例就有1例陽性。這些試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)調(diào)了ED是HCV篩查的一個(gè)重要場所。

        孕婦：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議僅有“明顯風(fēng)險(xiǎn)因素”的孕婦進(jìn)行HCV篩查。Chen和他的同事對目前針對性篩查下漏診的可能進(jìn)行了估計(jì)，并對慢性HCV感染與妊娠預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行了評估。相當(dāng)比例的慢性HCV孕婦（72%）并沒有傳統(tǒng)的、可編碼的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，在目前的針對性篩查指南指導(dǎo)下，這部分人群有可能被漏診。

        HCV陽性女性的不良妊娠預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，包括早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)、肺栓塞、產(chǎn)前出血，以及胎兒發(fā)育不良。研究人員建議，應(yīng)考慮擴(kuò)大孕婦HCV篩查范圍，特別是如果新治療方案比干擾素和利巴韋林為基礎(chǔ)的方案對孕婦更安全的話。

        慢性HCV感染預(yù)后

        自然史：德國HCV污染抗D隊(duì)列提供了一個(gè)理想人群，從而可調(diào)查大型均勻年輕女性隊(duì)列接種丙型肝炎病毒后的HCV感染自然病程。感染后20年及25年的既往隨訪研究顯示，這一獨(dú)特人群纖維化進(jìn)展的速度緩慢。一項(xiàng)前瞻性基于社區(qū)的多中心研究重新評估了來自抗-D隊(duì)列的感染HCV 35年的718例患者的肝臟疾病進(jìn)展情況。

        自限性HCV感染患者與那些未清除病毒患者進(jìn)行了比較。感染后35年，9%的患者出現(xiàn)肝硬化臨床癥狀。抗病毒治療可保護(hù)自限性HCV感染或SVR女性不受進(jìn)行性肝臟疾病影響，且表現(xiàn)出最佳的長期臨床預(yù)后。肝臟疾病進(jìn)展很大程度上取決于HCV感染狀態(tài)。

        根治HCV的益處：慢性HCV感染患者實(shí)現(xiàn)病毒載量檢測不到后可降低45%的死亡風(fēng)險(xiǎn)和27%的肝臟相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。McCombs和他的同事研究了病毒載量抑制和治療對通過美國退伍軍人健康管理局接受護(hù)理的HCV感染患者的發(fā)病率和死亡率的影響。

        他們確定并檢查了1999-2010年納入該數(shù)據(jù)庫中的128769例患者的臨床資料。研究發(fā)現(xiàn)，只有24%的患者開始治療，而那些治療患者中，只有16%的患者在開始治療后某一時(shí)間點(diǎn)達(dá)到病毒載量無法檢出。

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