肝臟占位病變的分類[1]

肝臟占位囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）；

 

肝臟占位實(shí)性：

良性-----1.良性病變：FNH、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)；

    2.良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤。

惡性-----1.原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤（肝細(xì)胞來源）、膽管細(xì)胞癌、膽管囊腺癌（膽管細(xì)胞來源）、肝肉瘤：血管肉瘤、 脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤（間葉細(xì)胞來源）；

             2.繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺。

 

肝細(xì)胞癌

臨床與病理

病理分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型

結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm

類圓形巨塊型：腫塊直徑＞5cm，形態(tài)不規(guī)則

彌漫型：結(jié)節(jié)較小，密布全肝

 

臨床表現(xiàn)

早期患者無明顯癥狀；

晚期的患者可以出現(xiàn)消瘦，肝區(qū)疼痛，黃疸；

實(shí)驗(yàn)室檢查中約70%的患者可出現(xiàn)甲胎蛋白陽性。

 

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查 診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版）

（1）具有HBV和/或HCV感染，或任何原因引起的肝硬化的證據(jù)。

（2）典型的HCC影像學(xué)特征：增強(qiáng)CT（或增強(qiáng)MRI，超聲造影或普美顯MRI)檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期造影劑快速洗脫。

①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI四項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；

②如果肝臟占位直徑為小于2cm，則需要四項(xiàng)影像學(xué)檢查其中只有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，須行肝穿刺活檢或隨訪影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷。

（3）有乙肝或者丙肝或任何原因引起的肝硬化，如存在AFP持續(xù)性升高，需行以上四種影像學(xué)檢查排除肝癌，如未發(fā)現(xiàn)肝占位，在排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等基礎(chǔ)上，進(jìn)一步每隔三個(gè)月隨訪。

 

影像學(xué)表現(xiàn)—CT

平掃：低密度 不規(guī)則占位，有時(shí)可見假包膜；

增強(qiáng)掃描：“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)；

動脈期早期明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期呈相對低密度；

腫瘤不均勻強(qiáng)化；

常伴肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈瘺，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。

 

膽管細(xì)胞癌

發(fā)生于肝內(nèi)左右肝管至末梢膽管上皮的惡性腫瘤，也稱為周圍型膽管癌；

約50%-60%患者伴肝炎肝硬化背景，部分患者可膽結(jié)石或血吸蟲肝病，老年女性較常見；

組織學(xué)：腺癌，有粘液分泌，腫瘤纖維間質(zhì)豐富，腫瘤質(zhì)地比肝細(xì)胞癌硬；

病理上腫瘤細(xì)胞與纖維組織在外周和與中央?yún)^(qū)比例不同；

外 周：豐富腫瘤細(xì)胞、少數(shù)纖維組織；

中央?yún)^(qū)：豐富纖維組織、少量腫瘤細(xì)胞。

 

臨床表現(xiàn)

患者臨床上多表現(xiàn)為腹痛及腹塊；

發(fā)生于肝門區(qū)的膽管細(xì)胞癌常以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀；

實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP陰性50%-60% CA19-9及CEA陽性。

 

影像學(xué)表現(xiàn)—CT

CT（MR）平掃：病灶多位于肝左葉，平掃大多為低密度腫塊影；

增強(qiáng)掃描：血供不豐富動脈期病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期及延時(shí)期強(qiáng)化向中央?yún)^(qū)充填，周圍強(qiáng)化減退；

“慢進(jìn)慢出”及“包膜回縮癥”；

 間接征象：腫塊周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；

   合并膽管結(jié)石；

   更易發(fā)生肝門區(qū)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

   較少發(fā)生門脈癌栓。

肝臟繼發(fā)性肝癌

肝臟是各種惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器；

肝臟血流量異常豐富，接受肝動脈和門靜脈雙重血供，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉(zhuǎn)移至肝臟；

常見的肝繼發(fā)性腫瘤多來自消化道，肺，胰腺 ，腎及乳腺等部位；

其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似，可發(fā)生壞死，出血，鈣化或囊性變。

 

臨床表現(xiàn)

繼發(fā)性肝癌但因無肝硬化，早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯；

患者大多在原發(fā)癌術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)；

隨著腫瘤增大，患者可出現(xiàn)肝區(qū)痛、乏力、消瘦、惡病質(zhì)及上腹腫塊等；

晚期患者也可出現(xiàn)黃疸、腹水。

與原發(fā)性肝癌不同，繼發(fā)性肝癌肝臟的轉(zhuǎn)移較少侵犯門靜脈或形成癌栓；

實(shí)驗(yàn)室檢查：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標(biāo)記物AFP＜20μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測得低或高濃度AFP，已得到臨床病理證實(shí)。

 

影像學(xué)表現(xiàn)

CT平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；界不清或清楚；

增強(qiáng)后腫瘤周邊出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，典型者出現(xiàn)“牛眼征”；

表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。

 

肝臟良性占位

肝臟最常見的囊性占位

肝囊腫 （2.5%-20%）

 

肝內(nèi)最常見的肝臟良性實(shí)質(zhì)性占位

肝臟血管瘤（70%）

局灶結(jié)節(jié)增生（10%）

肝腺瘤（5%）

其他（10%）

 

分類

根據(jù)肝臟本身的不同細(xì)胞來源，肝良性占位性病變分為劃分為以下三類，  

肝細(xì)胞來源： 局灶結(jié)節(jié)增生 ，肝腺瘤；

膽管上皮細(xì)胞來源：肝囊腫（多囊肝 ），膽管囊腺瘤，膽管腺瘤；

間質(zhì)細(xì)胞來源：肝血管瘤， 肝血管平滑肌脂肪瘤，肝臟錯構(gòu)瘤。

參考文獻(xiàn)：

1.Husainy MA et al. Typical and atypical benign liver lesions: A review.Clin Imaging. 2017

     

注：本文章改自殷欣醫(yī)生的《肝臟占位性病變的診斷與鑒別診斷》PPT課件。