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病例思考:新生兒生后吐白沫,原來是......

2018-12-02 20:00 閱讀:8356 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責任編輯:點滴管
[導讀] 生后口中吐白沫,是否嗆咳亦線索。診斷肺炎需慎重,思維僵化要不得。
病例思考:新生兒生后吐白沫,原來是......

生后口中吐白沫,是否嗆咳亦線索。診斷肺炎需慎重,思維僵化要不得。


病例介紹


一、生后嗆咳吐沫,由產科轉新生兒科

患兒,男,足月順產,出生時產科醫(yī)師阿普加評分9-10分,無窒息搶救史。羊水清,臍帶與胎盤無異常。出生時體重3.0kg。因生后口中時有吐沫30分鐘,喂水嗆咳、口唇青紫1次。生后未開奶,未進食,未排二便。在產房喂水時嗆咳1次,出現面色紫紺,按異物窒息常規(guī)處理,經吸痰、吸氧、捏脊刺激呼吸約2-3分鐘好轉。遂由產科轉入新生兒科病房觀察治療。

吐沫、嗆奶,一系列信息指向性較強,強烈提示吸入性肺炎可能。


二、查體未見特殊,動態(tài)觀察診斷線索
入院查體:T 36.2℃   P120次/分   R50次/分   Wt3.20Kg  新生兒貌,呼吸急促,可見口吐白沫,查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染,未見皮疹出血點,全身皮膚未見胎脂覆蓋或胎糞污染,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常,未見頭皮血腫,無畸形。頭發(fā)分布均勻,有光澤。鞏膜無黃染,耳、鼻無異常??诖綗o紫紺,咽部無充血。雙側增殖體無腫大。頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形。雙側呼吸運動對稱,無吸氣三凹征,雙肺呼吸音粗糙,無明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心界叩診正常,心率120次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,腹壁靜脈不顯露,臍帶包扎良好,無滲出,肝脾不大,叩診鼓音,腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,四肢活動自如,吸吮、擁抱反射等原始反射可引出。

入院后的查體所見,既可以為肺炎早期表現,也可能是新生兒濕肺可能。


三、輔助檢查似是而非,肺炎難以排除
輔助檢查:血常規(guī)+CRP+PCT:白細胞計數:15.0x10^9/L,血紅蛋白:156g/L,血小板計數:297x10^9/L,淋巴細胞比率:59.70%,中性粒細胞比率:38.60%;超敏C-反應蛋白:10.50mg/l;PCT0.01ng/ml;血糖:4.3mmol/L;胸部DR片:雙肺紋理增粗、紊亂,肺內未見斑片狀炎性陰影。

輔助檢查除超敏C反應蛋白輕度升高外,降鈣素原不高,難以用感染解釋病情,肺部DR片表現并不特異,與查體信息結合,不能排除肺炎,濕肺可能也存在。


四、入院觀察喂水嗆咳,臨床表現特異
轉入后予保暖、吸痰、輸液、應用抗生素、化痰等處理,仍時有吐沫,當家人再次喂水時,復又出現嗆咳、嘔吐,面色紫紺,立即吸痰、吸氧等處理,病情緩解。試行插胃管發(fā)現胃管留置受阻,可見口腔內迂曲,給予床邊X線片提示食管閉鎖不能排除。其家人要求轉上級院治療。電話隨訪:新生兒食管閉鎖合并氣管食管瘺。確診之后,家人放棄治療。


吐沫原因很多,新生兒口吐白沫,持續(xù)時間長,細密白沫,多見于呼吸道感染。因為嬰兒咳嗽能力弱,平時都是處于平躺或臥位,不能像成人一樣通過咳嗽的方式把痰液排除體外,所以就用口吐白沫的方式將氣道的分泌物排出體外。剛喂完奶,口腔分泌物可能會增加,部分新生兒可能吐比較粗大的白沫,持續(xù)時間短,一般情況好,屬于生理現象,無特殊意義。另外,新生兒驚厥也會發(fā)生口吐白沫的現象,同時會伴有意識喪失。如新生兒口吐大量的白沫,則考慮為食管閉鎖。本例吐沫持續(xù)時間長,對癥治療不消失,喂水后有嗆咳,青紫現象,除考慮吸入性肺炎外,食道梗阻不能排除出。


討論
“食道閉鎖謀成篇,吐沫嗆咳細查看。食道檢查很重要,早期手術最關鍵”。先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresa,CEA)是一種新生兒期嚴重的消化道畸形,臨床并非罕見。在新生兒的發(fā)病率約為 1/2500-1/4000,在雙胞胎中發(fā)病率略高。約 50% 的食管閉鎖伴發(fā)有其他器官的先天畸形[1]。90%-95%可合并氣管食管瘺[2]。CEA占消化道發(fā)育畸形的第3位,僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結腸。其發(fā)病機制尚不完全明了,一般認為與遺傳、環(huán)境、炎癥或血管發(fā)育不良等有關。


由于食管閉鎖胎兒不能吞咽羊水,母親常有羊水過多史(可能與胎兒食道閉鎖不能吞咽羊水有關)。臨床典型的表現為:喂奶或水后即出現嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等表現,予拍背吸痰后癥狀緩解,再次進食時又發(fā)生類似癥狀。如果對其特點不認識,易于誤診為嬰兒誤吸氣管窒息或吸入性肺炎。患兒早期臨床表現不典型時,臨床容易誤診為新生兒肺炎、新生兒透明膜肺等。臨床懷疑CEA時,可予試插胃管,發(fā)現胃管留置受阻+X線胸腹聯合平片有助于CEA診斷,進一步食管造影或CT 檢查掃描后進行圖像三維處理,可指導手術方案的制定。除需早期診斷,及時手術外,加強圍手術期各個環(huán)節(jié)的處理可明顯提高患兒搶救成功率[3]。CEA如得不到早期診斷和治療,多數病例在3~5天內死亡。兒科臨床醫(yī)師對先天性食管閉鎖缺乏認識,臨床經驗不足是導致誤診的主要原因,拓寬診療思路,仔細查體,提高對本病的診斷及鑒別診斷能力是減少誤診的主要措施。


參考文獻

[1]中華醫(yī)學會小兒外科分會新生兒外科學組. 先天性食管閉鎖診斷及治療 (專家共識). 中華小兒外科雜志,2014,35(8):623-626
[2]盧曉燕,張溪英,王江平,等.新生兒食管閉鎖及氣管食管瘺的麻醉管理.實用醫(yī)學雜志,2010,26(14):2666-2667
[3]潘征夏,吳春,齊洪波,等.新生兒食管閉鎖的外科治療.中華小兒外科雜志,2011,32(4):275-277


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