醫(yī)事醫(yī)議：高尿酸血癥與痛風(fēng)

茲復(fù)習(xí)指南與文獻(xiàn)，就相關(guān)問題進(jìn)行簡(jiǎn)述。要了解高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的聯(lián)系，讓我們先了解一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概念和背景資料。

一、基本概念及其背景資料
尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。正常血清尿酸濃度男性為210~416μmol/L,；女性為150~357μmol/L，絕經(jīng)后接近男性[1]。嘌呤是有機(jī)化合物,無(wú)色結(jié)晶,在人體內(nèi)嘌呤氧化而變成尿酸。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。國(guó)際上將高尿酸血癥定義為：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L[2]。痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝障礙,使尿酸累積而引起的疾病,屬于關(guān)節(jié)炎的一種,又稱代謝性關(guān)節(jié)炎。目前，痛風(fēng)已經(jīng)成為僅次于糖尿病的，第二大危害人們身體健康的代謝類疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，痛風(fēng)已經(jīng)由昔日的“王之疾病”（the disease of the king）,發(fā)展為今日的“疾病之王”（the king of the diseases）。

二、高尿酸血癥≠痛風(fēng)
高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的主因。但高尿酸血癥≠痛風(fēng)。其實(shí)痛風(fēng)與高尿酸血癥之間是有差異的。高尿酸血癥不一定是痛風(fēng)病，而痛風(fēng)病一定是高尿酸血癥。痛風(fēng)與高尿酸血癥的致病原因不一樣：原發(fā)性痛風(fēng)是跟遺傳和基因有關(guān)；繼發(fā)性痛風(fēng)是由于某種藥物引起的。痛風(fēng)與高尿酸血癥的臨床癥狀也不一樣：痛風(fēng)相對(duì)來說癥狀比較復(fù)雜。除了尿酸血癥之外，患者還會(huì)出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石等癥狀；而高尿酸血癥是指細(xì)胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態(tài)，一般認(rèn)為血尿酸鹽≥417μmol/L時(shí)應(yīng)考慮高尿酸血癥[1,3]。（國(guó)際定義詳見上述）患者只會(huì)出現(xiàn)血尿酸含量增高的情況。臨床上是無(wú)癥狀的，患者不曾有過痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，只是查體時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)血中尿酸值偏高。類似于痛風(fēng)的亞臨床表現(xiàn)。除此之外，流行病學(xué)資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關(guān)[1-4]。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù)高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，高尿酸血癥 不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定診斷、也不能排除診斷[2]。

三、臨床治療：原則與策略
復(fù)習(xí)2013《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[2]:高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。溶解尿酸鹽結(jié)晶必須降低血尿酸水平。
臨床干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸＞420 μmol/L（男性），＞360μmol/L（女性）。控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）。確診痛風(fēng)后血尿酸的控制目標(biāo)要低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均要長(zhǎng)期控制到＜360 μmol/ L，以維持在尿酸單鈉的飽和點(diǎn)之下，而且有證據(jù)顯示血尿酸＜300 μmol/ L 將防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因此建議，只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2 周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi)。
健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合癥、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性[2]。

四、痛風(fēng)患者治療藥物選擇
痛風(fēng)急性發(fā)作期藥物治療仍然離不開“三劍客”：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。
復(fù)習(xí)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》[4]，該指南建議：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24 h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療（推薦級(jí)別：2B）；推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（推薦級(jí)別：1B）；對(duì)NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（推薦級(jí)別：2B）；短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似（推薦級(jí)別：2B）。
痛風(fēng)緩解期可參考2017年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南[5]：以下建議推薦強(qiáng)度最大，可供臨床參考：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后無(wú)疼痛癥狀的時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療（證據(jù)等級(jí)：IV；推薦強(qiáng)度：94%）。推薦別嘌醇（allopurinol）為一線的降尿酸藥物。該藥需要從小劑量（50-100mg/日）起始，然后每4周增加100mg直到血尿酸達(dá)到目標(biāo)值（最大劑量900mg）。對(duì)于腎功能不全的患者，建議更小幅度的增加劑量（50mg）且最大劑量也小于腎功正常者，但尿酸達(dá)標(biāo)的目標(biāo)值也是一樣的（證據(jù)等級(jí)：Ib（劑量增加），III（更加腎功能調(diào)整劑量）；推薦強(qiáng)度：97%）。

五、小結(jié)

高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的主因。流行病學(xué)資料表明：高尿酸血癥還與心腦血管疾病、糖尿病(DM)、高血壓、肥胖癥、高脂血癥、慢性腎臟病等疾病密切相關(guān)。痛風(fēng)實(shí)質(zhì)上是一種代謝性關(guān)節(jié)炎，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。高尿酸血癥與痛風(fēng)既有區(qū)別又有聯(lián)系，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，“昔日帝王病，飛入百姓家”。對(duì)于高尿酸血癥與痛風(fēng)的臨床治療，復(fù)習(xí)近年來國(guó)內(nèi)外指南給出了臨床指導(dǎo)與推薦。

參考文獻(xiàn)
1.毛玉山綜述，洪中立，周麗諾審校.無(wú)癥狀高尿酸血癥的研究進(jìn)展.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2005,17（3）:188-190
2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專家組.2013《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920
3.陳光亮，徐淑云. 高尿酸血癥研究進(jìn)展.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2003,19（10）:1088-1092
4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志,2016,55(11):892-899
5.王昱，鄧雪蓉 ，張卓莉.2017年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2018，22（2）：142-144