糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病尤其是伴有腎病綜合征的原發(fā)性腎小球疾病的最常用和有效的藥物。大量研究顯示，糖皮質(zhì)激素不僅可以提高這些患者緩解率，還能長(zhǎng)期維持腎功能的穩(wěn)定，提高患者的生存率。但關(guān)于激素治療不同病理的伴有腎病綜合征的原發(fā)性腎小球疾病的具體使用方法和治療療程還存在爭(zhēng)議。

    在成人原發(fā)性腎病綜合征中，原發(fā)性FSGS占了很大一部分。據(jù)報(bào)道，在成人原發(fā)性腎病綜合征中，F(xiàn)SGS約占15％－20％；在兒童原發(fā)性腎病綜合征中，F(xiàn)SGS約占7％－15％。該病在美國(guó)占原發(fā)性腎小球疾病的35%，尤其是黑人可高達(dá)50%。近年來(lái)FSGS的發(fā)生率有增高趨勢(shì)。

    表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性FSGS的治療包括激素以及免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物等。早先的研究顯示激素等治療該病的緩解率低，不能改善患者的預(yù)后。但近年研究顯示，延長(zhǎng)激素或免疫抑制劑療程可以提高患者的緩解率達(dá)到40-70%。

    兒童原發(fā)性FSGS的初始治療目前仍參照國(guó)際兒童腎臟病研究組（the International Study of Kidney Disease in Children,ISKDC）治療原發(fā)性腎病綜合征的方案治療，大多數(shù)研究顯示原發(fā)性FSGS采用這種治療方法的完全緩解率多不超過(guò)30%,最高也只有51%。

    Pei等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)兒童原發(fā)性FSGS給予療程較長(zhǎng)的強(qiáng)的松治療，其完全緩解率達(dá)44%,而整個(gè)治療過(guò)程（平均6個(gè)月）的平均強(qiáng)的松累積劑量為120mg/kg（0.3～2.0 mg/kg）。獲得緩解的平均時(shí)間為3個(gè)月，一般在初始治療6個(gè)月時(shí)患兒可獲得緩解。

    用較長(zhǎng)療程的強(qiáng)的松治療可使大約30-50%的原發(fā)性FSGS患兒獲得臨床緩解，據(jù)此，目前一般主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療療程需要長(zhǎng)達(dá)4-6個(gè)月。但長(zhǎng)療程的激素治療容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的并發(fā)癥例如感染、代謝異常以及生長(zhǎng)受障等等問(wèn)題也需要重視。

    成人原發(fā)性FSGS的初始治療

    早期資料顯示激素對(duì)治療成人原發(fā)性腎病表現(xiàn)的FSGS的臨床療效并不令人滿意。復(fù)習(xí)上世紀(jì)八十年代前相關(guān)研究顯示完全緩解率低于20%。且其中50%的研究未發(fā)現(xiàn)能達(dá)到完全緩解。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)激素初始治療的完全緩解率可以達(dá)到40-70%,較以往報(bào)道的療效好，主要原因是藥物劑量和療程有所改變。早期研究的方案中療效差者其糖皮質(zhì)激素的治療療程不到2個(gè)月，而近期緩解率高的研究其治療療程平均5-9月。Ponticelli等報(bào)道激素治療療程低于4個(gè)月者完全緩解率不到15%,而療程≥4月者完全緩解率可達(dá)61%。初治開(kāi)始足量的激素也是治療的關(guān)鍵因素。多數(shù)獲得30%以上完全緩解率的研究中，足量激素多半維持2-3個(gè)月后才逐漸減量。Rydel等研究發(fā)現(xiàn)獲得緩解的患者其初始治療足量激素維持時(shí)間比治療無(wú)反應(yīng)者長(zhǎng)（3個(gè)月vs 2個(gè)月），盡管兩者總的療程相似（4-5個(gè)月）。

    一般只有1/3的成人FSGS患者治療8周獲得完全緩解，多數(shù)患者獲得完全緩解的時(shí)間為5-9個(gè)月，平均緩解時(shí)間3-4個(gè)月。籍此，目前對(duì)于成人原發(fā)性FSGS患者激素抵抗的判定標(biāo)準(zhǔn)為：應(yīng)用潑尼松1mg/kg.d治療4個(gè)月后患者仍持續(xù)存在腎病綜合征。

    表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性腎小球腎病有不少患者表現(xiàn)為激素依賴(lài)/反復(fù)復(fù)發(fā)或者激素抵抗。導(dǎo)致患者出現(xiàn)這種情況的原因有許多，其中激素治療不規(guī)范，療程過(guò)短是一個(gè)重要原因。

    激素依賴(lài)/反復(fù)復(fù)發(fā)的對(duì)策包括：
    1.去除誘因；
    2.延長(zhǎng)激素療程
    3.聯(lián)合免疫抑制劑（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺或者環(huán)孢素，他克莫司等）
    4.其他（抗CD20單克隆抗體（rituximab），來(lái)氟米特
    5.免疫調(diào)節(jié)藥物（左旋咪唑、咪唑立賓）
    而延長(zhǎng)激素療程是激素依賴(lài)/反復(fù)復(fù)發(fā)的對(duì)策主要對(duì)策之一。Hiraoka M et al.Am J Kidney Dis,2003,41:1155延長(zhǎng)激素療程對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)的作用，延長(zhǎng)隔日劑量組滿月臉和精神癥狀明顯減少。

    因此，對(duì)于初治的腎病綜合征來(lái)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)激素的正規(guī)使用和規(guī)律減量，避免引起復(fù)發(fā)。

    KDIGO指南（草案）：
    成人微小病變性腎病臨床實(shí)踐指南：
    建議在能耐受的情況下，起始高劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇需最少維持4周（如果達(dá)到完全緩解），最長(zhǎng)維持16周（如果未達(dá)到完全緩解）（2C）
    建議如果患者獲得完全緩解，最初高劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇最少維持使用4周。如果患者沒(méi)有得到緩解，則皮質(zhì)類(lèi)固醇最長(zhǎng)可以使用16周。（2C）。
    建議一旦患者得到完全緩解，最少應(yīng)在24周內(nèi)將皮質(zhì)類(lèi)固醇進(jìn)行減量。（2D）
    成人局灶性階段性腎小球硬化臨床實(shí)踐指南
    建議使用強(qiáng)的松或氫化潑尼松的單日劑量為1 mg/kg（最大80mg）或者隔日給藥，每次的劑量為2mg/kg（最大120mg）（2C）
    FSGS.2.4推薦最初高劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇至少要使用4周，無(wú)論是發(fā)生藥物耐受還是得到完全緩解，皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)16周（2D）。
    FSGS.2.5一旦達(dá)到完全緩解，建議在3-6個(gè)月內(nèi)將皮質(zhì)類(lèi)固醇進(jìn)行逐步地減量（2D）
    局灶階段性腎小球硬化
    建議潑尼松或潑尼松龍每日單劑量為1mg/kg（最大劑量為80mg）或隔天2mg/kg（最大劑量為120mg）（2C）
    建議使用高劑量激素：至少4周；若耐受最長(zhǎng)16周，或直至獲得CR（以較早時(shí)間為準(zhǔn)）（2D）
    獲得完全緩解后，建議在3-6個(gè)月內(nèi)激素逐漸減量（2D）
    對(duì)高激素有使用禁忌或不耐受者（如不能控制的糖尿病、精神疾病、重癥骨質(zhì)疏松），建議CNI作為一線藥物（2D）