胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，而我國肝硬化發(fā)病率較高，胃癌合并肝硬化的患者臨床上時可見到。但患者條件較差，手術并發(fā)癥增多，難度及風險加大。現(xiàn)回顧性分析2002—2008年這6年間我們治療的17例患者的手術資料，以探討患者手術時機、手術方式及圍手術期準備。

    1 臨床資料

    本組17例，男犯例，女7例；年齡35~67歲，平均52歲。均經(jīng)胃鏡病理診斷。其中胃竇部癌8例，胃體癌5例，胃底賁門癌4例。均合并門脈高壓癥，不同程度脾功能亢進，血白細胞計數(shù)1.6×10^9/L~ 3.6×10^9/L，血小板35×10^9/L~68×1O^9/L；術中門靜脈測壓32~47 cmH20（l cmH2O = 0.098 Pa）。10例合并中、重度食管胃底靜脈曲張，4例有上消化道出血史，6例8超提示有輕度腹水存在。肝功能Child分級：A級10例，B級7例。

    2 治療方法

    2.1 術前準備  常規(guī)給予B超、心電圖、胸片及上腹部CT檢查、上消化道胃鏡檢查，明確腫瘤位置，侵犯程度及腹水的程度。了解門靜脈系統(tǒng)交通支、脾臟大小與毗鄰。進行肝功能評分，評估患者的手術耐受性，糾正低蛋白血癥，改善凝血功能。腹水患者給予適當利尿劑，護肝及營養(yǎng)支持，盡量使患者的肝功能Child級達到或接近A級。預防性使用抗生素。

    2.2 手術方式  探查門靜脈交通支分布和脾臟大小，取肝組織行病理學檢查。探查胃癌的部位，毗鄰關系，有無浸潤及所屬淋巴轉移。并根據(jù)胃癌及肝硬化程度確定相應手術方式，其中胃底賁門癌4例都行根治性近端胃次全切除術、脾切除、賁門周圍血管離斷術；胃體部癌5例行全胃切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術；胃竇部癌8例中行根治性遠端胃次全切除術7例，其中同時行脾切除、賁門周圍曲張血管縫扎術3例，同時行脾切除+賁門周圍血管離斷術2例，同時行單純脾切除術2例；姑息性遠端胃大部切除術1例。

    胃竇部癌行根治性遠端胃次全切除，清除的范圍包括 N01、N03、N05、N06、N07、N08、N09、 NO11 P、N012、N013、、014V組淋巴結。對于脾功能亢進較輕、食管胃底部靜脈曲張輕度、無上消化道出血的患者，單純行脾切除；合并重度食管靜脈曲張者，尤其有上消化道出血病史的患者擬行脾切除、賁門周圍血管離斷術，仔細游離尋找胃后動脈，盡量予以保留同時注意保留胃膈韌帶及左膈下血管；無上消化道出血病史，食管胃底靜脈中重度曲張，脾亢較重的患者，行脾切除、賁門周圍血管縫扎術。

    胃上部癌清掃淋巴結范圍包括NO1、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、NO11 淋巴結，切除脾臟，切開食管前腹膜，離斷胃冠狀靜脈的食管支和高位食管支，距離腫瘤約5 cm將胃體橫斷，賁門上5 cm橫斷食管，并完成賁門周圍血管離斷、根治性上半胃切除，殘胃食管吻合。

    胃體部癌淋巴結清掃包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、011淋巴結，行全胃切除，同時行脾切除、賁門周圍血管離斷，空腸食管Roux-en-Y吻合。

    3 結果

    17例術后均有不同程度的腹水，早期肝昏迷1例，創(chuàng)面滲血3例，腹腔膿腫1例，切口感染2例，均經(jīng)積極治療后恢復。無死亡病例，無上消化道出血，無吻合口瘺的發(fā)生。

    4 討論

    胃癌是多見的消化道腫瘤，對于非肝硬化患者的胃癌根治術，常規(guī)D2淋巴結清掃已經(jīng)得到大家的共識。對于胃癌合并肝硬化患者，手術的風險及難度加大。既要考慮到胃癌根治、淋巴結清掃，又要考慮到患者肝硬化、脾功能亢進、胃底食管靜脈曲張的問題。一些學者認為，淋巴結清掃范圍過大，手術過大，可能導致致死性淋巴瘺及肝功能衰竭，建議姑息性手術。一些學者認為，在準備充分、術前肝功能恢復滿意、Child分級A級、術中精密止血措施下，胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治是可行的。對于手術方式的選擇，一些學者認為，門脈高壓癥合并遠側胃癌者，若行賁門周圍血管離斷術與遠半胃切除術同時進行，可能造成胃底壞死，所以如行遠半胃切除術時，不宜做賁門血管周圍血管離斷術。通過該17例患者的診治經(jīng)驗，我們認為，胃癌根治的同時處理肝硬化、門脈高壓、脾亢的問題是可行的，胃癌合并肝硬化患者的治療應遵循“個體化”原則，根據(jù)患者的基礎條件、營養(yǎng)狀況、肝功能分級、既往有無上消化道出血病史等綜合評估，術前充分準備，選擇合適的手術方式，術后加強護理，注意并發(fā)癥的防范和處理。