隨著社會(huì)的發(fā)展，糖尿病患病率不斷攀升。尤其在我國(guó)，近30年來(lái)糖尿病患病率升高了十多倍。造成我國(guó)糖尿病患病率急劇升高的原因有很多，人口老齡化是重要原因之一。在我國(guó)糖尿病絕對(duì)人數(shù)不斷增加的同時(shí)，老年糖尿病患者的人數(shù)也在快速增加。有關(guān)老年糖尿病的年齡切點(diǎn)目前尚不統(tǒng)一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《中國(guó)2型糖尿病防止指南》將≥60歲的糖尿病定義為老年糖尿病，包括60歲以前診斷的和60歲以后診斷的糖尿病。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2013年發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》則將老年糖尿病年齡切點(diǎn)定在70歲。

    糖尿病易于合并高血壓，老年糖尿病更易合并高血壓。IDF指南推薦老年糖尿病患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg.糖尿病和高血壓的并存使心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且隨著年齡增加心血管風(fēng)險(xiǎn)更大。ADVANCE研究顯示，糖尿病合并高血壓的患者年齡每增加10歲，大血管或微血管風(fēng)險(xiǎn)就增加24%.有效控制血壓是降低老年糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，茲就老年糖尿病患者的血壓管理作簡(jiǎn)要討論。

    一、老年糖尿病患者高血壓的特點(diǎn)

    1.收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，脈壓差增大。老年人主動(dòng)脈及其分支等大血管出現(xiàn)硬化，使收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，導(dǎo)致脈壓差增大。部分患者收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）而舒張壓<90mmHg,稱為單純收縮期高血壓（ISH）。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)脈壓差增大和單純收縮期高血壓。

    2.易發(fā)生**性低血壓。在合并糖尿病的老年患者中，由于其動(dòng)脈硬化程度重，迷走神經(jīng)興奮性降低，壓力感受器對(duì)張力和壓力變動(dòng)的調(diào)節(jié)能力減弱，容易發(fā)生**性低血壓。

    3.血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律異常。老年糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)頸動(dòng)脈僵硬，使得壓力感受器敏感性降低，可引起血壓調(diào)節(jié)功能減退，使得血壓受**、季節(jié)及進(jìn)食等因素的影響較一般高血壓患者明顯。部分患者夏季血壓并不高，冬季血壓明顯升高；餐后低血壓更常見(jiàn)且程度重；清晨血壓急劇升高。這使得老年糖尿病患者易于出現(xiàn)隱匿性高血壓（maskedhypertension）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，合并高血壓的老年糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律常消失，非杓型血壓的發(fā)生率很高。這些特點(diǎn)在一定程度上影響了老年患者的降壓療效，使血壓控制效果不佳。因此對(duì)老年患者開(kāi)展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解其血壓波動(dòng)情況，以便調(diào)整降壓藥物用藥時(shí)問(wèn)尤為必要。

    二、老年糖尿病患者降壓治療的益處

    目前尚缺乏存合并高血壓的老年糖尿病人群中開(kāi)展的比較不同降壓目標(biāo)對(duì)臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，有關(guān)老年糖尿病患者降壓治療的益處及血壓控制靶標(biāo)的信息主要來(lái)自老年人群降壓臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析及糖尿病患者降壓臨床試驗(yàn)的老年亞組分析結(jié)果。

    老年收縮期高血壓項(xiàng)目（SHEP研究）是較早的老年患者降壓治療臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，老年糖尿病患者降壓治療（收縮壓控制到140——160mmHg）也能降低心血管事件，而且心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低幅度為非糖尿病患者的2倍。ADVANCE研究入選了11140例55歲以上2型糖尿病患者，其中<65歲4527例，65——74歲5605例，≥75歲1008例。在總共ll140例患者中，5569例接受活性降壓藥物（培哚普利4mg和吲達(dá)帕胺1.25mg的復(fù)方制劑）治療，5569例接受安慰劑治療，平均隨訪4.3年：研究結(jié)束時(shí)，<65歲活性藥物治療組甲均血壓為133/77mmHg,65——74歲活性藥物治療組平均血壓為135/74mmHg,≥75歲活性藥物治療組平均血壓為137/72mmHg.各年齡段活性藥物治療組血壓均低于安慰劑組，其中<65歲者兩組血壓差異為5.5/2.2mmHg,65——74歲者2組血壓差異亦為5.5/2.2mmHg,≥75歲者兩組血壓差異亦為6.9/2.3mmHg.于所有年齡段，活性藥物治療組一級(jí)終點(diǎn)（大血管和微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)）事件均較安慰劑組降低，且高齡組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低更為顯著：于<65歲者，在5年時(shí)間里要減少1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件需治療118例患者：于65——74歲者，需治療71例患者才能減少1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件：于≥75歲者，只需治療21例患者即可1個(gè)一級(jí)終點(diǎn)事件。ADVANCE研究還顯示，于老年糖尿病患者，培哚普利和吲達(dá)帕胺的復(fù)方制劑具有良好的安全性和耐受性。

    三、老年糖尿病患者血壓控制靶標(biāo)

    降壓治療對(duì)合并高血壓的老年糖尿病患者的獲益目前已無(wú)爭(zhēng)議，不過(guò)，對(duì)于這一人群的血壓控制目標(biāo)（即靶標(biāo)）尚有不同意見(jiàn)。INVEST研究的糖尿病亞組入選的6400例糖尿病患者大多數(shù)為老年患者，平均年齡66歲，結(jié)果顯示，收縮壓<115mmHg或舒張壓<65mmHg會(huì)增加死亡率。ACCORD血壓研究的亞組分析顯示：于65歲以上亞組，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓低于120mmHg,最后達(dá)到的平均收縮壓為119.3mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（日標(biāo)收縮壓低于140mmHg,最后達(dá)到的平均收縮壓為133.5mmHg）相比并無(wú)明顯獲益（惟卒中輕度減少），但不良反應(yīng)增加。這些研究顯示，老年糖尿病患者血壓控制過(guò)低有害無(wú)益。

    IDF（老年2型糖尿病管理全球指南》推薦對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理，該指南將老年糖尿病患者分為3類共4組，第1類患者生活***（functionally independent），日常生活活動(dòng)能力（ADL）未嚴(yán)重受損，無(wú)需照護(hù)者（caregiver）；第2類患者生活不能自理（functionally dependent），ADL嚴(yán)重受損，洗澡、穿衣、自我照顧均有困難，需要照護(hù)者；第3類患者為晚期的余壽不長(zhǎng)者（end of life care），有嚴(yán)重的伴發(fā)疾病或腫瘤，預(yù)期壽命不到1年。IDF指南還將第2類患者進(jìn)一步細(xì)分為A、B組，A組患者的特點(diǎn)是虛弱（frail），往往有明顯的乏力、近期體重降低、活動(dòng)力嚴(yán)重受限、易跌倒；B組患者特點(diǎn)是癡呆（dementia），體力尚可但認(rèn)知能力嚴(yán)重減退。IDF指南推薦第l類老年糖尿病患者和第2類B組患者的血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg;第2類A組患者的血壓控制目標(biāo)為150/90mmHg;第3類患者的血壓要求則更寬松，沒(méi)有具體的控制靶標(biāo)，只是在高血壓威脅患者生命時(shí)才給予降壓治療。IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的分層及血壓控制靶標(biāo)同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    四、老年糖尿病患者降壓治療策略及降壓藥物的選擇早期降壓、早期達(dá)標(biāo)對(duì)于合并高血壓的老年糖尿病患者具有重要意義?？上冗M(jìn)行生活方式干預(yù)，包括限鈉、戒酒、戒酒，有條件的患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。中等程度的限鈉約能降低收縮壓5mmHg,降低舒張壓2——3mmHg.

    IDF指南推薦，在給予上述非藥物治療6周后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。IDF指南推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑，尤其是在合并糖尿病腎病時(shí)。不能耐受ACE抑制劑者可用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）。ACE抑制劑及ARBs不僅能有效降低血壓，還有一定的靶器官保護(hù)作用及改善糖代謝的作用。ACE抑制劑或ARBs不達(dá)標(biāo)者首先加利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCBs）。利尿劑應(yīng)用早期可有血容量減少和心排出量降低，但2周后即可恢復(fù)正常，這時(shí)總外周阻力開(kāi)始下降、小劑量利尿劑（氫**12.5——25mg/d）具有與大劑量相同的降壓效果，但對(duì)代謝和電解質(zhì)的影響降低，故目前推薦使用小劑量利尿劑。某些利尿劑如吲達(dá)帕胺還可通過(guò)擴(kuò)張血管而降低血壓。CCBs可減少周圍血管阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH患者。心律快或有冠心病者可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心律，減少心搏量，對(duì)心律快或有心絞痛、心肌梗死的老年糖尿病較為適用。α受體阻滯劑可能有益，尤其是在前列腺肥大的患者。

    IDF指南還推薦，如果一種降壓藥的療效不滿意但患者可以耐受，一般并不建議停用，而是聯(lián)合不同類別的降壓藥。如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)或沒(méi)有觀察到治療反應(yīng)，則建議換用另一種不同類別的降壓藥。

    IDF指南關(guān)于老年2型糖尿病患者的降壓治療策略及降壓藥物的選擇同樣適用于老年1型糖尿病患者。

    五、老年糖尿病患者降壓治療的注意事項(xiàng)

    老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)特別關(guān)注安全性，應(yīng)對(duì)患者或其照護(hù)者進(jìn)行降壓藥物安全性方面的教育。在開(kāi)始降壓藥物治療時(shí)應(yīng)檢查患者的腎功能及血電解質(zhì)水平，并定期復(fù)查，合并高血壓的老年糖尿病患者往往有腎小球動(dòng)脈硬化，應(yīng)用ACE抑制劑或ARBs類藥物容易發(fā)生一過(guò)性的腎小球囊內(nèi)壓力降低，使腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降而致肌酐及血鉀水平上升，這部分患者用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀變化情況，防止腎功能嚴(yán)重惡化及高鉀血癥的出現(xiàn)。利尿劑有升高血糖之虞，還可引起血容量不足、低鉀血癥及高尿酸血癥，治療過(guò)程中應(yīng)需注意。IDF指南推薦：于第2類老年糖尿病患者，利尿劑容易誘發(fā)跌倒、虛弱，應(yīng)特別注意。β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用及減慢心律的作用，還可影響糖脂代謝，也需注意。

    所有藥物都應(yīng)從最低劑量起始。根據(jù)患者血壓的反應(yīng)逐漸加量，以免引起低血壓、心腦腎等組織灌注不足等不良反應(yīng)。建議應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，可提高降壓效果和患者依從性。在降壓治療中，監(jiān)測(cè)坐位或臥位血壓的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)直立位血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)**性低血壓，并在治療中向患者或其照護(hù)者宣教**變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因**性低血壓造成意外。提倡聯(lián)合用藥，有助于減少不良反應(yīng)，但應(yīng)避免以下聯(lián)合：ACE抑制劑+ARBs、保鉀利尿劑+ACE抑制劑/ARB、β受體阻滯劑+維拉帕米（verapamil）。

    作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科 劉玥玥，蘇青來(lái)源：中華內(nèi)分泌代謝雜志2014年11月第30卷第11期