■研究簡介

    美國一項研究表明，對于接受內(nèi)鏡治療的高危潰瘍出血患者，采用間歇性質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療方案與當(dāng)前指南推薦的連續(xù)性大劑量方案療效相當(dāng)，建議修訂指南并推薦采用間歇性PPI治療方案。論文發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志？內(nèi)科學(xué)》[JAMA InternMed2014,174（11）：1755]11月刊。

    研究者檢索了MEDLINE、EMBASE數(shù)據(jù)庫和Cochrane臨床試驗登記中心2013年12月前的數(shù)據(jù)，并查閱了2009-2013年間美國和歐洲年會摘要，選取高危潰瘍出血患者（活動性出血、可見**血管或血凝塊黏附的患者）經(jīng)過內(nèi)鏡治療后采用不同PPI治療方案（間斷PPI注射，或當(dāng)前指南的推薦方案，即PPI80mg首劑靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時）的隨機研究13項進行分析。以7天內(nèi)出現(xiàn)再出血事件為主要研究終點，其他終點事件包括3天和30天內(nèi)再出血、需要緊急干預(yù)治療、患者死亡率、紅細胞輸注以及住院天數(shù)。

    結(jié)果為，間歇性與連續(xù)性PPI治療方案7天內(nèi)再出血的風(fēng)險比（RR）為0.72[95%可信區(qū)間（CI）上限為0.97],絕對風(fēng)險差異為-2.64%（95%CI上限為-0.28%,遠低于預(yù)設(shè)的非劣效性界限3%）。此外，3天和30天內(nèi)再出血事件、需要緊急干預(yù)治療的RR均小于1,輸血、住院天數(shù)的平均差異均小于0,提示間斷PPI治療方案并未增加患者的治療風(fēng)險?！鰧＜尹c評

    PPI治療，考慮療效的同時也應(yīng)考慮效價比

    上海瑞金醫(yī)院消化科袁耀宗顧于蓓

    目前指南推薦，對于高危潰瘍出血患者在內(nèi)鏡治療后使用連續(xù)性大劑量PPI治療，即PPI80mg首劑靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h.但這種連續(xù)性大劑量PPI治療方案同時增加了PPI治療的劑量、費用和醫(yī)療資源的使用。因此，在《美國醫(yī)學(xué)會雜志。內(nèi)科學(xué)》上發(fā)表的這項研究的目的是通過比較間歇性和連續(xù)性使用PPI治療高危潰瘍出血患者的療效是否存在差異，從而了解間歇性PPI治療方案能否取代連續(xù)性大劑量治療的方案。

    研究者選取高危潰瘍出血患者經(jīng)過內(nèi)鏡止血后采用不同PPI治療方案的隨機研究進行分析。結(jié)果證實，對于高危潰瘍出血患者在內(nèi)鏡止血治療后，應(yīng)用間歇性PPI治療方案并不劣于指南推薦的連續(xù)性大劑量PPI治療方案。因此研究者認為，指南應(yīng)當(dāng)考慮推薦間歇性PPI治療作為高危潰瘍出血患者的治療方案。

    該項薈萃分析納入的研究質(zhì)量較高、數(shù)量較多，各研究結(jié)果的同質(zhì)性較好，研究結(jié)果精確度高，因此證據(jù)強度較高。但本研究仍存在以下兩個問題：①選取的研究對象均為已經(jīng)接受過內(nèi)鏡止血治療的高危潰瘍出血患者，而內(nèi)鏡止血治療可能對兩種PPI方案比較的結(jié)果造成一定偏倚；②該研究并未對間歇性PPI治療不劣于連續(xù)性PPI治療的原因進行分析。

    大劑量連續(xù)性PPI治療的目的是使胃內(nèi)pH值持續(xù)大于6,從而有利于出血凝結(jié)。因此，大多數(shù)指南推薦對于高危潰瘍出血患者應(yīng)采用大劑量連續(xù)性PPI治療。但目前對于PPI給藥形式和理想劑量等問題仍存在著爭議。

    近年來，一些隨機對照研究均表明，高劑量PPI治療并不優(yōu)于低劑量PPI治療，甚至有少部分研究提出，潰瘍出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后選擇靜脈PPI治療和口服PPI治療，預(yù)后并無差異。

    以上研究結(jié)果也提示我們，今后指南推薦的PPI治療方案應(yīng)在不影響治療療效的前提下，同時考慮如何降低醫(yī)療費用等問題。