舟骨骨折的治療
2018-12-01 22:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾重
責任編輯：點滴管
[導讀] 舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠端骨折。
舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠端骨折。
損傷機制與生物力學
舟狀骨通過強韌帶連接作為近端和遠端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機制可以產生舟狀骨骨折。更常見的機制涉及過伸和彎曲。舟狀骨的近端通過近端、背側和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過長的韌帶和放射性痙攣韌帶在掌側。同時，遠端隨著遠端的腕骨排自由地向后移動，這容易導致骨折，通常通過舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見的適應癥包括伴有周圍神經節(jié)脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴重或惡化的中位神經病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應癥包括開放性舟狀骨骨折（極為罕見）和與血管損傷有關的骨折。
非手術治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術治療，早期內固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動者和不能忍受長時間石膏固定的患者。手術方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來說，掌側入路用于腰部和遠端骨折，從而保護舟狀骨的主要血液供應，從而進入背側;允許對不愈合部位進行良好的可視化;促進畸形矯正;促進從較小片段到較大片段的硬件放置。背側方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過背側方法無法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預期的移植物來源。
骨移植。
不進行內固定的骨移植是最古老的技術治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導性和骨誘導性，并且它提供了骨祖細胞的來源。此外，它可以用作結構移植物，其輪廓適合現(xiàn)有缺陷或矯正三維畸形。
改進的Matti-Russian技術
舟狀骨骨不連的掌側方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側韌帶切開才能充分顯示不愈合部位。此時，放射性腕骨關節(jié)和舟狀骨的大部分掌側表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時，舟狀骨關節(jié)軟骨的皺紋可能是唯一的線索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側非關節(jié)皮質中形成開口。然后挖掘兩個碎片的相對空腔。Russe主張在此步驟中僅使用手動工具，使用X2鉆頭進行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無血管，則將刮除術帶到軟骨下骨水平。由于關節(jié)軟骨由滑液營養(yǎng)，近端桿轉變?yōu)楣擒浌且浦参?。如果使用這種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個片段充分刮除后，從髂嵴或遠端橈骨收獲松質骨自體移植物。對于橈骨遠端收獲，皮膚切口沿著FCR肌腱向近側延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質松質火柴或松質芯片，并通過過度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中?？耸厢樋耸厢樋捎米鞔瞬僮鞯摹安倏v桿”。然后通過在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來檢查穩(wěn)定性。在大多數情況下，用從舟狀骨遠端插入的無頭螺釘補充固定。通過透視確認適當的減少和內固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續(xù)6周或直到射線照相結果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認足夠的愈合。
當骨折部位存在角度并伴有DISI時，F(xiàn)isk-Fernandez方法最適合。
內固定
內固定的適應癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關的骨折，例如經舟狀骨周圍骨折-脫位，延遲愈合，以及單獨骨移植不足以提供足夠穩(wěn)定性時的骨不連。相對指示是不能忍受長期石膏固定。
關節(jié)融合術
對于患有持續(xù)性骨不連，嚴重關節(jié)炎的患者，建議進行部分和完全關節(jié)融合術。有限的關節(jié)融合選擇包括中腕關節(jié)融合術;遠端舟狀骨切除術和近端-月骨-頭狀關節(jié)融合術;和舟骨切除術和四角關節(jié)固定術。不再進行有機硅舟狀關節(jié)成形術。
遠端舟狀切除關節(jié)成形術。
遠端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關節(jié)炎是該手術的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價值。在提倡這種有趣的技術之前，我們希望看到更長時間的隨訪，特別是關于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術相關的潛在并發(fā)癥。隨著掌跖進入舟狀骨，幾個皮神經處于危險之中，包括前臂外側皮神經的末端分支，橈神經神經和正中神經的掌側皮支。最好通過直接在FCR（橈側屈腕?。┘‰焐锨虚_來避免這些。橈動脈的淺表分支從近端-橈動脈到遠端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結扎和分開。必須避免過度分裂掌側外韌帶，因為這些難以修復，在背側，存在風險的皮神經包括橈神經的背側分支和背側感覺橈神經和尺神經之間的連通分支。數字伸肌在經皮方法中處于危險之中，并且傾斜伸展的拇長伸肌在開放方法中處于危險之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應，舟狀骨從橈動脈的分支進入背脊，也不會破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關節(jié)軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線或離開骨折平面），并且在螺釘的進入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘的技術細節(jié)將減輕這些風險。
損傷機制與生物力學
舟狀骨通過強韌帶連接作為近端和遠端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機制可以產生舟狀骨骨折。更常見的機制涉及過伸和彎曲。舟狀骨的近端通過近端、背側和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過長的韌帶和放射性痙攣韌帶在掌側。同時，遠端隨著遠端的腕骨排自由地向后移動，這容易導致骨折，通常通過舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見的適應癥包括伴有周圍神經節(jié)脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴重或惡化的中位神經病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應癥包括開放性舟狀骨骨折（極為罕見）和與血管損傷有關的骨折。
非手術治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術治療，早期內固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動者和不能忍受長時間石膏固定的患者。手術方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來說，掌側入路用于腰部和遠端骨折，從而保護舟狀骨的主要血液供應，從而進入背側;允許對不愈合部位進行良好的可視化;促進畸形矯正;促進從較小片段到較大片段的硬件放置。背側方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過背側方法無法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預期的移植物來源。
骨移植。
不進行內固定的骨移植是最古老的技術治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導性和骨誘導性，并且它提供了骨祖細胞的來源。此外，它可以用作結構移植物，其輪廓適合現(xiàn)有缺陷或矯正三維畸形。
改進的Matti-Russian技術
舟狀骨骨不連的掌側方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側韌帶切開才能充分顯示不愈合部位。此時，放射性腕骨關節(jié)和舟狀骨的大部分掌側表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時，舟狀骨關節(jié)軟骨的皺紋可能是唯一的線索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側非關節(jié)皮質中形成開口。然后挖掘兩個碎片的相對空腔。Russe主張在此步驟中僅使用手動工具，使用X2鉆頭進行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無血管，則將刮除術帶到軟骨下骨水平。由于關節(jié)軟骨由滑液營養(yǎng)，近端桿轉變?yōu)楣擒浌且浦参?。如果使用這種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個片段充分刮除后，從髂嵴或遠端橈骨收獲松質骨自體移植物。對于橈骨遠端收獲，皮膚切口沿著FCR肌腱向近側延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質松質火柴或松質芯片，并通過過度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中?？耸厢樋耸厢樋捎米鞔瞬僮鞯摹安倏v桿”。然后通過在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來檢查穩(wěn)定性。在大多數情況下，用從舟狀骨遠端插入的無頭螺釘補充固定。通過透視確認適當的減少和內固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續(xù)6周或直到射線照相結果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認足夠的愈合。
當骨折部位存在角度并伴有DISI時，F(xiàn)isk-Fernandez方法最適合。
內固定
內固定的適應癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關的骨折，例如經舟狀骨周圍骨折-脫位，延遲愈合，以及單獨骨移植不足以提供足夠穩(wěn)定性時的骨不連。相對指示是不能忍受長期石膏固定。
關節(jié)融合術
對于患有持續(xù)性骨不連，嚴重關節(jié)炎的患者，建議進行部分和完全關節(jié)融合術。有限的關節(jié)融合選擇包括中腕關節(jié)融合術;遠端舟狀骨切除術和近端-月骨-頭狀關節(jié)融合術;和舟骨切除術和四角關節(jié)固定術。不再進行有機硅舟狀關節(jié)成形術。
遠端舟狀切除關節(jié)成形術。
遠端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關節(jié)炎是該手術的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價值。在提倡這種有趣的技術之前，我們希望看到更長時間的隨訪，特別是關于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術相關的潛在并發(fā)癥。隨著掌跖進入舟狀骨，幾個皮神經處于危險之中，包括前臂外側皮神經的末端分支，橈神經神經和正中神經的掌側皮支。最好通過直接在FCR（橈側屈腕?。┘‰焐锨虚_來避免這些。橈動脈的淺表分支從近端-橈動脈到遠端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結扎和分開。必須避免過度分裂掌側外韌帶，因為這些難以修復，在背側，存在風險的皮神經包括橈神經的背側分支和背側感覺橈神經和尺神經之間的連通分支。數字伸肌在經皮方法中處于危險之中，并且傾斜伸展的拇長伸肌在開放方法中處于危險之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應，舟狀骨從橈動脈的分支進入背脊，也不會破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關節(jié)軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線或離開骨折平面），并且在螺釘的進入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘的技術細節(jié)將減輕這些風險。
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