典型腦卒中，辨因要分明。房顫不忽視，診斷有引領(lǐng)。

病例介紹

患者，男，82歲，因失語、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1天來診。既往有高血壓、冠心病5年，否認(rèn)糖尿病史。入院查體：T36.5℃P86次/分R22次/分BP150/100mmHg急性病容，神志清，被動(dòng)**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭、面、頸無異常，心、腹（-）。心前區(qū)無隆起，心界左下擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，心律112次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面、舌癱，右上、下肢肌張力減退，右上肢肌力0級(jí)，下肢I(xiàn)級(jí)。右側(cè)肢體及面部痛覺減退，左上下肢肌力V級(jí)、肌張力無異常。右側(cè)巴彬斯基征陽性。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):5.60x10^9/L,血紅蛋白:108g/L，血小板計(jì)數(shù):123x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:42.60%,中性粒細(xì)胞比率:56.40%；超敏C-反應(yīng)蛋白:1.25mg/l；隨機(jī)血糖：12.7mmol/L；尿常規(guī)：（-）。大便常規(guī)(-)。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

討論

“房顫是暗線，體征是癱瘓。病因細(xì)梳理，診斷不跑偏”。本例有偏癱、感覺障礙、失語，經(jīng)頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，完全符合基底節(jié)區(qū)梗死的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。關(guān)鍵是要知道是什么原因引起的腦梗死。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓病，與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果。本例有引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如高血壓、冠心病，不能排除腦血栓形成；結(jié)核及其它感染，可以引起相應(yīng)的血管炎改變發(fā)生腦梗死，但該例無原發(fā)病臨床表現(xiàn)；多種結(jié)締組織病都可以有血管炎改變導(dǎo)致腦梗死。但動(dòng)脈炎多見于青年人群，老年人群罕見；心源性腦梗死：如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、左房黏液瘤、某些心臟病如風(fēng)心病、心肌病、冠心病等、心房顫動(dòng)等。腦梗死通常是心臟病的重要表現(xiàn)之一。本例有冠心病5年，盡管房顫史不詳，但臨床查體證實(shí)有房顫存在，而且入院后心電圖也可以證實(shí)。患心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)比無心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50%。所以，本例除考慮腦血栓形成外，還需考慮心源性腦梗死——腦栓塞可能。心源性腦梗死占腦梗死的60%～75%。最多見的直接原因是慢性心房纖顫。值得臨床醫(yī)生重視。另外，患者隨機(jī)血糖升高，既往否認(rèn)糖尿病史，應(yīng)考慮應(yīng)進(jìn)一步查明原因，排除2型糖尿病后，考慮應(yīng)激性高血糖可能。

心源性腦梗死復(fù)發(fā)率與致殘致死率均較高，早期診斷和及早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。心源性腦梗死診斷目前尚無完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)主要是存在明顯得心源性栓塞證據(jù)同時(shí)缺乏其他合理的病因，診斷主要依靠臨床特點(diǎn)結(jié)合影像學(xué)檢查、輔助檢查等確診[1]。

心源性腦梗死或腦栓塞的治療，最主要是在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上。以溶栓治療為主。需注意溶栓適應(yīng)癥的選擇及溶栓時(shí)機(jī)[2]，密切觀察病情變化，警惕腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化[3]。并及時(shí)干預(yù)處理。腦栓塞的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。腦栓塞急性期病死率為5%～15%，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。有研究[1]認(rèn)為，對于高齡心源性腦梗死患者早期治療中應(yīng)慎用抗凝治療，以策安全。

本例啟示：臨床上以急性腦梗死發(fā)病時(shí)，除考慮顱腦本身血管病變（腦血栓形成）外，還要考慮顱腦外因素引起的腦栓塞。伴有房顫者需考慮心源性腦梗死，其治療和預(yù)后與單純性腦梗死比較，不盡相同。

參考文獻(xiàn)
[1]黃德柱.心源性腦梗死的臨床診治體會(huì).中外健康文摘，2014,12:62-63
[2]劉超，任向陽，馬聰敏.心源性腦梗死急性期不同治療方案預(yù)后分析.醫(yī)藥論壇雜志,2011(20):126-127
[3]尹俊雄，王欣，霍曉麗，等.血壓變異性與腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015,28（6):453-455