心電圖診斷:
竇性心律
完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯

I度房室傳導(dǎo)阻滯

雙心室肥厚

左心房大
ST段抬高（I、AVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)）請結(jié)合臨床



二、知識點(diǎn)：

圖例中基礎(chǔ)心律為竇律,頻率72bpm，QRS波群時限160ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波粗頓。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波。QRS額而電軸在－450，考慮完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。PR間期230ms，考慮I度房室傳導(dǎo)阻滯。V1導(dǎo)聯(lián)R’波電壓達(dá)2.6mv，V5導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)2.8mv，且P波呈雙峰，結(jié)合患者室間隔缺損的病史，考慮雙心室肥大可能，并且左心房大。圖中ST段在I、AVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)弓背向上型抬高0.15-0.20mv，AVR導(dǎo)聯(lián)下斜壓低0.10mv。結(jié)合臨床最好常規(guī)做心肌酶譜檢查進(jìn)行排查 ,若無異常,則ST段抬高可能由于左室舒張期負(fù)荷重引起。

2009 年AHA/ACCF/HRS 建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出，不建議自動報告使用雙束支傳導(dǎo)阻滯、雙分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)對每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述。波德瑞德臨床心電圖書中指出，完全性右束支阻滯合并左前（或左后）分支阻滯時出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，不能確定I度房室傳導(dǎo)阻滯是由房室結(jié)病變還是希浦系統(tǒng)病變所致故不也不贊同雙束支阻滯等診斷。故圖中室內(nèi)三分支阻滯(完全性右束支阻滯+左前分支III度阻滯+左后分支I度阻滯)不再做綜合診斷，而做單獨(dú)結(jié)論。



三、臨床意義：
患者有雙心室肥厚、左心房大，完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯，符合室間隔缺損的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可考慮起搏器治療。單純室間隔缺損(室缺，ventricular septal defect，VSD)是兒童中最常見的一種先心病，約占總發(fā)病數(shù)的一半。缺損可位于：①膜部或膜周部，最多見，約占室缺的80％；②漏斗部(包括嵴上型及干下型)約占10％；③流人道，三尖瓣隔瓣下方；④小梁部。本病約有20％一50％患者缺損可自行閉合，尤其是小缺損。當(dāng)室間隔有缺損時，有一部分血流通過缺損從左心室進(jìn)入右心室，產(chǎn)生左向右分流。分流量的大小和方向取決于缺損的大小和兩心室間的壓力差?！缎碾妶D標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建設(shè)與臨床應(yīng)用國際指南2009》中建議，診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)當(dāng)了解其心電圖診斷的敏感性較低；左心室肥厚時電軸右偏、多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復(fù)合波均提示，可能存在雙心室肥厚。此患者心電圖表現(xiàn)出雙側(cè)心室肥大圖形特征，常見于室間隔缺損較大的病例。室間隔缺損，一般依據(jù)病史、心臟雜音、心電圖、胸心X線攝片、超聲心動圖和彩色多普勒顯像，即可做出判斷，心導(dǎo)管檢查和心血管造影僅在必要時作為輔加診查措施。 除了了解室間隔缺損本身之外，同等重要的是了解是否有并發(fā)畸形，特別有無主動脈瓣脫垂、左心室流出道狹窄和動脈導(dǎo)管未閉等，以免因漏診造成不良后果。


參考文獻(xiàn)：
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