一周前有一則新聞：患者沒遵醫(yī)囑術前進食導致手術延遲，認為醫(yī)生沒把話說清楚導致了誤解。這樣的例子其實根本不罕見，因患者依從性差而頭疼的醫(yī)護——你們不是一個人！

    國內外調查一致顯示，有相當比例（30%-70%）的患者依從性差。絕大多數慢性病患者的依從性都在50%上下，也就是說，有一半左右依從性糟糕。這相當影響醫(yī)療效率，還浪費醫(yī)療資源。據美國方面統(tǒng)計，有四分之一的慢病醫(yī)療資源因患者依從性差而完全打了水漂。

    那么，患者為什么依從性差？

    雖然說咱們醫(yī)患關系比較緊張，但是真正“故意”或者“惡意”不去遵守醫(yī)囑的患者還是很少見的。正如上述新聞的爭議點，其實患者是沒弄明白“術前禁食”到底要怎么執(zhí)行，而不是故意破壞手術的麻醉程序。

    I 溝通不良

    實際上，溝通障礙導致的依從性差還真不少，雖然國內的依從性調查中很少涉及這一項，但是美國的廣泛調查表示，26%的患者直接搞不懂接下來給他安排的醫(yī)療流程，42%表示“空腹吃藥是啥？”,78%則搞錯過藥物處方上的警示內容。一項調查顯示，美國有9000萬患者——大約占了一半，其實是聽不懂醫(yī)療用語的。在這方面，也許中文語境會稍微好些，但也不應該過于樂觀。

    發(fā)生這種狀況有時候也不僅僅是醫(yī)生用詞患者不明白導致的，還有可能是患者并沒有明白卻假裝明白了，比如，在某項調查中，四分之一的女性患者承認雖然根本不知道乳腺影像學檢查是什么，但她們會說自己知道。

    II 經濟困難

    有時候患者不按醫(yī)囑服藥也未必是沒明白醫(yī)囑，而是因為沒有錢。尤其是那些門診患者，出院之后處于無醫(yī)務人員監(jiān)督的狀態(tài)，可能只是因為想省錢而只服一半的劑量以便同樣總量的藥能吃得久一些。

    III 患者流動性太大

    這一點上，中國比美國更嚴重?；颊卟煌Q醫(yī)生，醫(yī)生對其病史也不夠了解，也許就是這個原因會導致患者再次更換醫(yī)生，這種想象也會對依從性產生負面影響。在患者涌向大城市三甲醫(yī)院，而看完病就可能立刻離開去其他地方的現在，這個原因已經變得相當常見了。

    IV 對醫(yī)生缺乏信任

    許多患者對醫(yī)生的判斷其實是有疑慮的，當醫(yī)生的判斷和自己對健康的評估不相符的時候，他們會跑到別的地方去尋求信息。不論中美都有類似百度知道這樣的提問頁面，也有各種患者自建的網絡社區(qū)、聊天群之類。數據顯示，美國的患者有45%會這樣做，其中68%會采納來自其他不靠譜地方的建議。

    V 社會支持差

    這一點在許多慢性病調查中表現很明顯。一份針對我國山東省HIV耐藥調查的報告提示，農村不流動的患者總體服藥依從性要好于在城市中流動的患者，而在農村患者中，有親屬監(jiān)督和支持的患者服藥依從性明顯高于獨居患者。美國的依從性調查也提到了相關現象，比如說，當患者因為健忘而錯過服藥的時候，與親屬或朋友聚居的患者比較容易得到提醒，而獨居患者則不具備這種條件。

    VI 抑郁癥

    慢性?。òㄌ悄虿『托难芗膊。┗颊咭钟舭Y發(fā)生率高于普通人，通過分析31項研究中1萬8千名患者的樣本，患抑郁癥的患者比非抑郁癥患者高76%的幾率不遵循醫(yī)囑。

    除了這些具體的原因以外，還有一些無法歸類的原因，比如，有些患者根本不在乎自己的健康，有肺病患者在面對戒煙醫(yī)囑的時候，首先考慮的是戒煙會不會讓自己身材變胖，而不是不戒煙可能會導致癌癥。另外，不要覺得依從性差的只有患者，一項針對醫(yī)生的調查顯示，許多醫(yī)生自己生病之后依從性也不見得有多好，比如絕大多數醫(yī)生雖然會在感染之后口服抗生素，但是沒有幾個堅持到抗生素的標準療程結束的。

    那有什么辦法改善嗎？

    也許有許多原因是無法從醫(yī)生的角度入手來解決的，但是，更有效地與患者溝通卻是可以做到的。而且，有研究顯示，良好的醫(yī)患溝通不光能增加患者的依從性，甚至能影響到治療的結果。

    I 下醫(yī)囑的技巧

    關鍵詞明確，句子簡短，整個醫(yī)囑信息不要太多。一項調查顯示，醫(yī)囑中信息越多，患者的依從性越差。如果一項醫(yī)囑實在太長，可以分成幾段，在每段之后都和患者確認一下他是否明白，不要一長段全部講完再確認或根本不確認，調查顯示，太長的醫(yī)囑往往會讓患者遺忘或者弄混。

    II 注意互動和反饋

    Medscape上有一個非常好的建議，就是讓患者自己重復一遍醫(yī)囑，以便醫(yī)生弄明白患者到底明白沒有。當然，在談話中，注意技巧是必須的，最好不要用“我剛才說的內容你懂了嗎？”這樣的句子，而要用“你覺得我表達清楚了嗎？”,“我想確認一下自己表達清楚了沒有”這樣的語句。也許有醫(yī)生說，我們診時間本來就很緊張，還要和患者這樣互動，時間會不夠。但是調查結果證明，如果不打斷患者，讓他暢所欲言，普通情況下患者的說話時間是40秒至1分半，也就是說，增加1分半，就能讓醫(yī)患溝通更順暢。

    對于有固定回訪的慢性病醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生來說，Medscape上還有一個很好的建議，就是讓患者回訪的時候帶上所有藥物，在回訪時讓患者自己一件件理清，每種藥物該如何服用，又大致有什么效果。

    III 注意表達技巧

    許多時候，一些醫(yī)學或者科學標準的詞匯不僅不方便理解，也不方便記憶。比如，口服多少毫升的藥物，對患者來說就很難懂，但是如果能告訴患者，多大的杯子（最好有實物參照）喝多少杯，那就比較好辦了。又比如，每隔多少小時用藥，其實不是很好記，那么或許可以問問患者的作息規(guī)律，直接告訴他在日常某行為的前后用藥。

    IV 提高服務質量

    Medscape舉例過一個急診病例，患者夜間去急診求醫(yī)，前臺直接扔過來一張表，一句話不解釋，讓填，填完才能看醫(yī)生?；颊叩姆磻褪瞧鋵嵏静恢辣砝锸切┦裁?，為了看醫(yī)生胡亂簽了字。如果能夠有專門的服務人員，在類似填表這類事情的時候，一項一項和患者一起過一遍，能獲得更多準確的信息，也能提高患者依從性。因為有調查顯示，醫(yī)療服務提供機構的服務態(tài)度和醫(yī)生的態(tài)度確實能影響患者的依從性。而另一項調查則表明，許多時候患者自己填表往往會因為看不明白而漏填、錯填，這會影響到之后醫(yī)生的判斷。

    V 護理干預

    國內現在一些醫(yī)院已經在開展慢病患者的護理干預，包括床旁陪伴、知識宣教、術后追蹤、定期電話回訪等等。廣州市第一人民醫(yī)院發(fā)表文章表示，護理干預能提高COPD患者的依從性，干預組的依從性高達92.3%而對照組僅有53.84%.同樣，另一項針對高血壓患者居家服藥依從性的調查中，進行護理干預后，患者的依從性從27.34%增加到69.78%.

    除了以上立刻就能改善起來的建議，美國的一些大型藥企和研究機構還提出使用大數據分析和鎖定依從性差的患者，甚至預測患者的依從性，以便有針對性地改善。畢竟，除了資源浪費，依從性不好還會造成耐藥問題加劇這樣的技術性難題。不得不說，這是一個需要全社會一起努力解決的問題。

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