痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70% 87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，個別方法甚至會對患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。

    當然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎上，根據(jù)使用者反饋及國內外痤瘡研究進展進行了修訂。

    1.痤瘡的病理生理學

    痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關。

    雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎。進入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮（DHEAs）分泌增力，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉化為有活性的二氫睪酮，**皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內雄激素受體或相關雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導致皮脂腺對 雄激素過度敏感及脂質過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質成分改變，這些變化可以導致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導管的角化及炎癥反應。

    毛囊皮脂腺導管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺，促炎癥因子白介素（IL）- lα、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質可能與導管角化異常有關。

    痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。

    痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體 （TLR）介導的天然免疫反應所致，誘導促炎癥因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應放大了炎癥過程，進一步導致炎癥因子釋放及中性粒細胞聚集；痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質，直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質、毛發(fā)等物質進入真皮，進一步加重了炎癥反應。

    2.痤瘡的分級

    痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。無論是按照皮損數(shù)目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便，本指南主要依據(jù)皮損性質將痤瘡分為3度和4級：輕度（I級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度（IV級）：結節(jié)、囊腫。

    3.患者教育

    3.1健康教育

    ①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物，多食蔬菜、水果；②日常生活：避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢；③心理輔導：痤瘡患者，特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對這類患者還需配合必要的心理輔導。

    3.2局部清潔

    應選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。

    3.3日常護理

    部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應主要選用控油保濕凝膠。

    4.痤瘡的局部治療

    4.1外用藥物

    4.1.1外用維A酸類藥物

    具有調節(jié)表皮角質形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效，和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可 以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。

    目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%——0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。

    阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現(xiàn)輕度皮膚**反應，如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感，但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。

    4.1.2過氧化苯甲酰

    為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數(shù)敏感皮膚會出現(xiàn)輕度**反應，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生，如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。

    4.1.3 外用抗生素

    常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%——2%,療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素無交叉耐藥性，也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨使用，建議和過氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應用。

    4.1.4 二硫化曬

    2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位，3——5min后用清水清洗。

    4.1.5 其他外用藥物

    5%——10%硫磺洗劑和5%——10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用，可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用，建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應用。療程通常需8——12周或更長。

    4.2化學療法

    果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調節(jié)皮脂腺的分泌，同時**真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復。

    治療方案：應用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸（又名經(jīng)基乙酸，來源于甘蔗）治療痤瘡，視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數(shù)可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3——5d內恢復，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3——6個月恢復。治療間期注意防曬。

    4.3物理治療

    光動力療法（PDT）：外用5-氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質原卟啉IX,經(jīng)紅光（630nm）或藍光（415nm）照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損愈合，預防或減少痤瘡瘢痕。適應癥：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。

    激光療法：多種近紅外波長的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當?shù)哪芰棵芏燃懊}寬，4——8個治療周期，每次間隔2——4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剝脫性點陣激光（2940nm激光、10600nm激光）對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。

    4.4其他治療

    粉刺清除術：可在外用藥物的同時，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時，注意無菌操作，并應注意擠壓的力度和方向，用力不當，可致皮脂腺囊破裂，導致炎性丘疹發(fā)生。

    囊腫內注射：對于嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內注射可使病情迅速緩解，每1——2周治療1次。多次注射時需預防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。

    5.痤瘡的系統(tǒng)治療

    5.1維A酸類藥物

    口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質分泌、調節(jié)毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個關鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應癥的痤瘡患者宜盡早服用。

    適應癥：

    ①結節(jié)囊腫型痤瘡；

    ②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡；

    ③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡；

    ④頻繁復發(fā)的痤瘡；

    ⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多；

    ⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；

    ⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力；

    ⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎癥反應后使用。

    口服劑量：小劑量0.25 mg/（kg d）和1 mg/（kg d） 臨床療效相似，因此推薦從0.25——0.5 mg/（kg d）劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復發(fā)顯著相關，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應≥16周。

    異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內廣泛的生物學活性，能產(chǎn)生類似于維生素A過多癥的不良反應，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復，嚴重不良反應少見或罕見。最常見的不良反應主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏松等，故<12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確 的致畸作用，女性患者應在治療前1個月，治療期間及治療后3個月內嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕，則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導致抑郁或**與藥物使用關聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會導致患者產(chǎn)生自卑、抑郁，建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。

    5.2抗生素類藥物

    痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應中發(fā)揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關注的問題。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程，或聯(lián)合其他療法，對提高療效及預防耐藥性十分重要。

    適應癥：

    ①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療；

    ②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸，或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療；③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。

    藥物選擇：選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件：

    ①對痤瘡丙酸桿菌敏感；

    ②兼有非特異性抗炎作用；

    ③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高；

    ④不良反應小。

    按照上述條件應首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時可考慮選擇大環(huán)內酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（復方新諾明）也可酌情使用，但β內酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應優(yōu)先選擇?？诜沫h(huán)素耐藥的患者，通常對多西環(huán)素也會產(chǎn)生耐藥，但米諾環(huán)素對這類患者多數(shù)仍有效?？死顾?、羅紅霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，應避免選擇用于痤瘡的治療，以減少耐藥菌產(chǎn)生的機會。痤瘡復發(fā)時，應選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。

    劑量和療程：使用抗生素治療痤瘡應規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100——200mg/d（通常100mg/d），可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服；紅霉素1.0g/d,分2次口服。療程6——8周。

    注意事項：抗生素治療痤瘡時應注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括：

    ①避免單獨使用，特別是長期局部外用；

    ②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持；

    ③治療后2——3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；

    ⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預防復發(fā)的措施；⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導臨床合理應用；⑦聯(lián)合外用過氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產(chǎn)生；⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。

    此外，治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高癥（如頭痛等）。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合征，特別是應用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和<16歲的兒童，此時可考慮使用大環(huán)內酯類抗生素。

    將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次，可部分減輕不良反應。出現(xiàn)嚴重不良反應或患者不能耐受時應及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。

    5.3激素

    5.3.1抗雄激素

    雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用，但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規(guī)進行內分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡**素等實驗室檢查以輔助診斷。適應癥：痤瘡激素治療包括兩個部分：一是抗雄激素治療，僅針對女性患者，適應癥為：

    ①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3,尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；

    ③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；

    ④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應較差，或停藥后迅速復發(fā)者。

    藥物選擇、劑量、療程及注意事項：

    ①避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片，連用21d,停藥7d,再次月經(jīng)后重復用藥21d.

    口服避孕藥的起效時間需要2——3個月，通常療程>6個月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1——2個月再停藥，停藥過早會增加復發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。

    可能的不良反應有：少量子宮出血、**脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉潴留有關，使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應發(fā)生的概率。

    深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關，因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。

    ②螺內酯：商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制：競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉化。推薦劑量每日1——2mg/kg,療程為3——6個月。不良反應有月經(jīng)不調（發(fā)生概率與劑量呈正相關）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)**發(fā)育、**脹痛等癥狀，故不推薦使用。

    5.3.2糖皮質激素

    生理性小劑量糖皮質激素具有抑制***性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄 激素治療；較大劑量糖皮質激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。

    推薦使用方法：

    ①暴發(fā)性痤瘡：**20——30mg/d,可分2——3次口服，持續(xù)4——6周后逐漸減量，并開始聯(lián)合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡：**20——30mg/d,持續(xù)2——3周，于6周內逐漸減量至停藥；③生理劑量**5mg或**0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7——10d開始服用**至月經(jīng)來潮為止。應避免長期大劑量使用糖皮質激素，以免發(fā)生不良反應，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復雜化。

    6.痤瘡的中醫(yī)藥治療

    6.1內治法

    應根據(jù)發(fā)病時間長短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。

    肺經(jīng)風熱證：皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結，口干；舌質紅，苔薄黃， 脈浮數(shù)，相當于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應疏風宣肺，清熱散結，方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。

    脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩，脈滑或弦，相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術散等。

    痰瘀凝結證：皮損以結節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當于痤瘡分級中的IV級。治法應活血化瘀，化痰散結，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結丸、當歸苦參丸等。

    沖任不調證：皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調，經(jīng)前心煩易怒，**脹痛，平素性情急躁；舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應調和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。

    6.2外治及其他療法

    中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min,用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。

    中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細末），用水或蜂蜜調成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結的作用。

    耳穴貼壓：取內分泌、皮質下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。

    耳尖點刺放血：在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內分泌穴、皮質下穴，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6——8滴，每周治療1——2次。

    針灸：主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關、頰車及皮損四周穴。方法： 施平補平瀉手法，**得氣后留針30min,每日1次。

    火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點刺3下，隔日1次。

    刺絡拔罐：取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4——6個，三棱**破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留罐10——15min,3日1次，10次為1個療程。

    7.痤瘡的分級和聯(lián)合治療

    痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損性質， 而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應也是不同的，故痤瘡的治療應根據(jù)其分級選擇相應的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應該根據(jù)患者的實際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。

    Ⅰ級治療：主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時可加用過氧化苯甲酰或水楊酸等以提高療效。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術等物理療法。

    Ⅱ級治療：通常在外用維A酸類藥物治療的基礎上，聯(lián)合過氧化苯甲?；蚱渌庥每咕幬铩楸苊饩植坎涣挤磻?，維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。

    Ⅲ級治療：這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎治療的方法之一，要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲?；蚱渌咕幬铩τ羞m應癥并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療，個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法（如紅、藍光及光動力療法等）也可聯(lián)合應用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應用抗生素超過2個月者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。

    Ⅳ級治療：口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無循證醫(yī)學證據(jù)支持口服異維A 酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。

    8.痤瘡的維持治療

    維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過程和易復發(fā)的臨床特點，因此無論哪一級痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預防復發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質量，是一種更為積極和主動的治療選擇，也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。

    方法：循證醫(yī)學證據(jù)表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰。一些經(jīng)過臨床功效驗證的抗粉刺類醫(yī)學護膚品也可用于輔助維持治療。

    療程：目前臨床試驗的療程多為3——4個月，在預防復發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療后癥狀很快復發(fā)，提示更長時間的治療是有益的，但目前無更長療程治療的循證醫(yī)學資料。