編者按：門靜脈血栓形成常見于肝硬化的患者，但是它究竟是肝硬化失代償?shù)某梢蜻€是后果，目前還不清楚。一項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成對(duì)肝硬化病史的影響的數(shù)據(jù)差異很大。醫(yī)脈通編譯如下，與讀者共享。閱讀文獻(xiàn)原文： [點(diǎn)擊查看原圖] PVT in cirrhosis, not always an innocent bystander.pdf發(fā)表于肝病學(xué)雜志的一篇文章中，Nery等人研究了肝硬化患者門靜脈血栓形成的自然進(jìn)程。作者們進(jìn)行了一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的衛(wèi)星研究，比較了3個(gè)月間隔和6個(gè)月間隔的超聲篩查肝細(xì)胞癌的效果。所有患者的肝功能都非常穩(wěn)定，凝血酶原時(shí)間和血漿白蛋白濃度相同。所有的1243位接受篩查的患者的隨訪中，門靜脈血栓形成的發(fā)病率為9.23%,其中73%的患者出現(xiàn)的是部分門靜脈血栓形成，門靜脈血栓形成的發(fā)生與肝病的嚴(yán)重程度或失代償無關(guān)，只與更加嚴(yán)重的門靜脈高壓（定義為嚴(yán)重的食管靜脈曲張）有關(guān)。在80個(gè)月的隨訪中，70%的患者的門靜脈自行完全再通，其中19%的患者再次出現(xiàn)了門靜脈血栓形成。此外，門靜脈血栓形成不會(huì)增加肝失代償和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

    門靜脈血栓形成對(duì)肝硬化病史的影響仍存在爭(zhēng)議，由于研究人群的差異以及缺乏同時(shí)將肝病嚴(yán)重程度和血栓形成特點(diǎn)考慮在內(nèi)的大樣本前瞻性研究，文獻(xiàn)中的結(jié)果仍存在沖突。大多數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成的患病率與肝病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。然而，Nery等人只發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成的發(fā)病率和食管靜脈曲張之間的關(guān)系。此外，該隊(duì)列中自發(fā)性門靜脈再通的發(fā)生率非常高（70%），而應(yīng)用連續(xù)CT篩查評(píng)估的前瞻性研究中該數(shù)據(jù)僅為1/42,在我們已經(jīng)發(fā)表的研究隊(duì)列中，經(jīng)過抗凝治療后，血栓完全消失的患者占到了40–75%.

    較高的自發(fā)性門靜脈再通率會(huì)嚴(yán)重?fù)p害門靜脈血栓形成對(duì)肝病進(jìn)展、失代償和生存率的影響的分析。此外，作者們沒有對(duì)完全門靜脈血栓形成的患者亞組進(jìn)行單獨(dú)分析。直到現(xiàn)在，很少有文獻(xiàn)描述未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的結(jié)果，而是全部都在描述不同人群的肝病的嚴(yán)重程度、血栓的進(jìn)展或穩(wěn)定率、肝失代償?shù)陌l(fā)生率和死亡率。

    Luca等人顯示，血栓穩(wěn)定或進(jìn)展的患者的死亡率（39.1%）高于血栓再通的患者（15.8%）。一個(gè)描述70位未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的單中心的研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成的患者肝臟失代償率明顯高于對(duì)照組。此外，另外一個(gè)評(píng)估未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成的進(jìn)展或穩(wěn)定和肝失代償與死亡之間有明顯的關(guān)聯(lián)。

    這些發(fā)現(xiàn)可以代表人群的差異，因?yàn)楹髢蓚€(gè)研究隊(duì)列的患者是在肝失代償、有腹痛癥狀或急性靜脈曲張出血的情況下診斷為門靜脈血栓形成的。因此，這些患者血栓的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或者血栓已經(jīng)出現(xiàn)了進(jìn)展。臨床上，沒有嚴(yán)重門靜脈高壓、非常穩(wěn)定的肝硬化患者中不完全門靜脈血栓形成的出現(xiàn)對(duì)生存期和肝病的進(jìn)展可能沒有實(shí)質(zhì)性的影響，這與門靜脈血栓形成、但沒有肝病的患者相似。

    相反，在一個(gè)探究肝衰竭和死亡的危險(xiǎn)因素的、包含465位肝硬化和靜脈曲張出血患者的多中心的前瞻性隊(duì)列研究中，多變量分析顯示，門靜脈血栓形成是5天時(shí)肝衰竭的***相關(guān)因素（定義為不可控制的出血、再出血或死亡）（OR 3.18; P = 0.002）。包含185位食管靜脈曲張出血的肝硬化患者的相似的前瞻性研究確認(rèn)了這一數(shù)據(jù)。在一個(gè)肝硬化或門靜脈血栓形成的患者的病史中，大約40-70%的血栓形成會(huì)進(jìn)展為門靜脈完全閉塞或累及其他內(nèi)臟血管。如果患者的肝病的嚴(yán)重程度也同時(shí)進(jìn)展，那么患者會(huì)很快就需要進(jìn)行肝移植。

    在這種情況下，門靜脈血栓形成在患者的病史中具有不同的作用。在需要進(jìn)行肝移植的患者中對(duì)門靜脈血栓形成的影響的系統(tǒng)回顧顯示，門靜脈血栓形成會(huì)明顯增加肝移植后的死亡率（門靜脈血栓形成的患者的死亡率為18.8%,對(duì)照組15.4%,HR= 1.39; 95% CI 1.18– 1.64; P = 0.01）。有趣的是，對(duì)生存期的不利影響大多數(shù)都?xì)w咎于完全性門靜脈血栓形成。如果血栓累及到腸系膜上靜脈或者如果在移植時(shí)需要進(jìn)行門靜脈非解剖性吻合重建時(shí)，這種影響尤為明顯。

    此外，在等待進(jìn)行肝移植的同時(shí)，肝硬化的患者可能會(huì)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌，閉塞的門靜脈會(huì)妨礙應(yīng)用動(dòng)脈化療栓塞來治療多病灶的腫瘤?；贜ery和他的同事們的工作，肝病團(tuán)體可能會(huì)認(rèn)為，部分門靜脈血栓形成可以不治療，只有在門靜脈血栓形成發(fā)生進(jìn)展時(shí)才考慮進(jìn)行治療。

    這一方法需要經(jīng)常進(jìn)行篩查，抗凝治療對(duì)陳舊性血栓有不同的效果。一個(gè)前瞻性的研究提示，在確診為門靜脈血栓形成的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行抗凝治療更加有效，超過12個(gè)月的血栓很少經(jīng)過治療后再通。我們需要進(jìn)行一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來比較抗凝治療或不治療在部分門靜脈血栓形成的患者中的效果，來解答這些問題，從而避免不必要的抗凝治療。然而，證據(jù)提示抗凝治療對(duì)Child分級(jí)B級(jí)的患者有益，可以預(yù)防肝失代償并降低死亡率。